¿Conectar su aguja a su teléfono para aumentar el rendimiento de diagnóstico de EUS FNA? (SMARTEUS)

Preguntas y objetivos de la investigación

Los investigadores plantean la hipótesis de que durante un procedimiento EUS FNA (aspiración con aguja fina por ultrasonido endoscópico), la aceleración de la aguja que se desplaza a través del tejido durante los movimientos de "ida y vuelta" influye en el rendimiento del diagnóstico.

El objetivo de los investigadores es probar esta hipótesis en EUS FNA de masas pancreáticas sólidas midiendo y comparando con precisión el rendimiento diagnóstico de 2 aceleraciones de aguja diferentes, "rápida", donde la aceleración escalar media de la aguja es más alta y "lenta", donde la aceleración escalar media de la aguja es mayor. la aceleración es menor.

Antecedentes y justificación

EUS FNA es una técnica establecida y recomendada para el diagnóstico de masas pancreáticas sólidas. La mediana de los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo (VPN) y precisión de la USE FNA para diferenciar las lesiones benignas de las malignas es del 83 % (54-95 %), del 100 % (71-100 %), del 72 % (16-92 %). y 88% (65-96%) respectivamente. El rendimiento del procedimiento depende del operador, la lesión y factores relacionados con la técnica:

• operador. Se recomienda un mínimo de 25 EUS FNA pancreáticas supervisadas al principio, la meseta de precisión diagnóstica mejora con la experiencia;
• sedación. La anestesia general aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico;
• tipo de lesión y localización. Se esperan sensibilidades más bajas cuando la masa perforada se encuentra en un páncreas con criterios de pancreatitis crónica en comparación con un páncreas de apariencia normal. Además, se espera una menor sensibilidad cuando la USE FNA se realiza transduodenal (cabeza pancreática y proceso uncinado) versus abordaje transgástrico (lesiones del cuerpo y la cola).
• elastografía o imágenes mejoradas con contraste. Estos pueden mejorar el rendimiento diagnóstico de la USE FNA ya sea estimando la etiología de la masa en relación con su elasticidad o afinando el punto exacto donde se debe puncionar una lesión sólida;
• diámetro de la aguja Las agujas de calibre 25 pueden conferir una ventaja en la adecuación en relación con las agujas de calibre 22, pero no confieren ninguna ventaja con respecto a la precisión, el número de pases o las complicaciones. Las agujas calibre 19 no confieren ventaja en este momento;
• la presencia de estilete solo aumenta la sanguinolenta de la muestra recolectada;
• el uso de la succión. La presencia de una jeringa para aspiración no parece aumentar el rendimiento diagnóstico, solo aumenta la sanguinolenta de la muestra. La retirada lenta del estilete (técnica capilar) da mejores resultados cuando se utilizan agujas de calibre 25, pero no para agujas de calibre 22. La técnica de succión húmeda produce una muestra significativamente mejor para agujas de calibre 22, pero se cuestiona la relevancia clínica;
• la técnica de muestreo. La técnica de abanico aumenta significativamente la tasa de diagnóstico de primer paso del 57,7% al 85,7%;
• el número de movimientos de "ida y vuelta" por pasada. Se dice que el número óptimo de movimientos de "ida y vuelta" (jabs) es 15;
• la presencia de un citopatólogo en la sala de procedimientos: la evaluación rápida en el sitio (ROSE) aumenta el rendimiento de EUS FNA en un 15 a 20%;
• el número mínimo recomendado de pases sin ROSE es de 5 a 7. Parece que 7 pases no son inferiores a ROSE y pueden ser más rentables;
• finalmente, el uso de la biopsia con aguja fina (BNF) con agujas de segunda generación de Cook Endoscopy y de Medtronic Corporation. El debate hoy es si esto puede reemplazar EUS FNA con ROSE;

Recientemente, los autores del artículo "Ensayo multicéntrico, prospectivo y cruzado que compara el método de tocar la puerta con el método convencional para EUS-FNA de masas pancreáticas sólidas" publicado en "Gastrointestinal Endoscopy" en 2016 plantearon la hipótesis de que esa "velocidad de la aguja" podría afectar el resultado del procedimiento EUS FNA de una masa pancreática. Diseñaron un estudio prospectivo de EUS FNA para masas sólidas pancreáticas utilizando agujas de calibre 22, comparando dos técnicas de adquisición: la técnica convencional y el "método de tocar la puerta". En la última técnica, la aguja se empuja rápidamente hacia el tope, teniendo cuidado de no salir por el borde exterior de la lesión. El "método de tocar la puerta" es una desaceleración repentina de la aguja de un valor desconocido en m/s2.

En general, las precisiones de los dos métodos (convencional y "método de llamar a la puerta") fueron similares, las tasas de calidad de la muestra histológica para los dos métodos también fueron similares, solo que el número de células fue significativamente mayor en el "método de llamar a la puerta". (p = 0,03), con resultados discordantes entre vía transgástrica y duodenal.

¿Cuál es la relación entre el valor de aceleración del movimiento de "ida y vuelta" de la aguja y el rendimiento de la USE FNA para masas pancreáticas sólidas?

En primer lugar, a partir de estudios de aspiración de ovocitos, según la ley de Hagen-Poiseuille, la velocidad del flujo aspirado dentro del trayecto de la aguja aumenta con el diámetro de la aguja y disminuye con la longitud de la aguja. Sin embargo, a partir de estudios clínicos, se sabe que la aspiración con jeringa solo aumenta la sangre pero no la celularidad de la muestra. Esto se explica probablemente por el hecho de que sólo la sangre (que contiene partículas de pequeño tamaño no unidas al tejido extracelular - glóbulos rojos) tiene un comportamiento de "flujo" dentro del trayecto de la aguja. Las partículas más grandes unidas al espacio extracelular (células de masa pancreática) deben separarse primero de la matriz cortándolas con el bisel de la aguja y luego aspirarlas dentro del trayecto de la aguja.

En el estudio anterior, dado que los ovocitos están destinados a ser liberados del ovario, no están tan "apretados" en el tejido ovárico y es por eso que la aspiración es importante. Sin embargo, se sabe que el cáncer de páncreas tiene la mayor cantidad de estroma en comparación con otros órganos sólidos y es por eso que la aspiración no aumenta el rendimiento de la PAAF pancreática. Solo las agujas que pueden cortar y "separar" eficazmente las células pancreáticas pueden recolectar una muestra con alto contenido celular.

En segundo lugar, según la física de las aspiradoras, la aspiración de partículas es mejor cuando el tubo no se mueve muy rápido en el suelo, para que las partículas tengan tiempo de ser aspiradas.

Aplicando estos dos conceptos, los investigadores plantean la hipótesis de que el movimiento "hacia" deberá tener una alta aceleración para cortar, separar y aspirar las células del tejido de su espacio extracelular circundante y el movimiento "hacia adelante" debe ser más lento, para que para dar tiempo a que las células tumorales desprendidas sean aspiradas en el tubo de la aguja. El objetivo de los investigadores es verificar esta hipótesis en EUS FNA de masas sólidas pancreáticas.

Plan de investigación

Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y cruzado.

material y métodos

Los pacientes con masas pancreáticas sólidas que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión serán asignados para recibir EUS FNA con un endoscopio lineal Olympus. Cada paciente recibirá 2 pases de USE FNA, 1 "rápido" y 1 "lento", con aguja de USE calibre 22, con jeringa de succión, empleando la técnica de fanning, 10 pinchazos por cada pase.

Un pase "rápido" tiene un jab de aceleración media de avance (movimiento "hacia") superior a 1 g, mientras que un pase "lento" tiene un jab de aceleración media de avance de menos de 1 g (donde 1 g equivale a 9,8 m/s2). Ambos movimientos tendrán un movimiento de retirada "lento" "hacia adelante", desde el punto de máximo avance en la lesión hasta el sitio de entrada de la lesión.

Para cada paciente, el orden de los pases se realizará como "rápido", "lento" o "lento", "rápido" de forma aleatoria. La lista de números de aleatorización se generará en un sitio web dedicado.

La aceleración de la aguja se medirá con un acelerómetro (Pocket-Lab) acoplado a la jeringa de aspiración, conectado a un teléfono mediante Bluetooth. Pocket-Lab es un dispositivo galardonado con el "Gran Premio de la Escuela de Administración de Yale y el Premio de Elección del Público" y es un "Socio Acelerador de Educación de Intel". Puede funcionar como acelerómetro, giroscopio, magnetómetro, barómetro y termómetro, todo a la vez. Los datos registrados se transmiten a través de Bluetooth a un teléfono y se pueden visualizar y almacenar para su posterior análisis. Cuando el dispositivo varía su posición, velocidad, aceleración, presión o temperatura, los datos son capturados y transmitidos al teléfono. Los investigadores aprovecharán sus propiedades de acelerómetro.

El dispositivo Pocket-Lab se conectará a la aguja EUS FNA. A medida que la aguja se mueva hacia arriba y hacia abajo, los valores instantáneos de aceleración escalar se registrarán para formar un gráfico que se visualizará y registrará en la pantalla del teléfono. Luego, los datos pueden exportarse como un archivo ".csv" (CSV, valores separados por comas), traducirse en una hoja de cálculo y analizarse en una tabla de Excel (media, mediana, rango).

Para cada paciente, se registrarán y analizarán los datos de variación escalar de aceleración de los 2 pases. Para cada pase, el material recolectado se colocará en un recipiente que contiene alcohol absoluto para la preparación de citobloques y análisis histológicos posteriores. Cada paciente tendrá finalmente 2 recipientes claramente numerados con material recolectado puesto en alcohol, 1 para pases "rápidos" y 1 para pases "lentos". El tope de la aguja se fijará a una distancia calculada para que la aguja no salga de la lesión.

El examen histológico será realizado por patólogos experimentados de cada institución participante. 1 portaobjetos para cada uno de los receptores de formalina, que contenga la mayor cantidad de tejido disponible, se tiñerá con hematoxilina y eosina y se examinará.

Al final del estudio, un patólogo independiente calificará la celularidad y la calidad de todos los portaobjetos en una escala discreta de 0 a 3. Este patólogo no participará en el análisis histológico inicial de cada paciente y no conocerá el tipo de pase ("rápido" o "lento").

Tamaño de la muestra

Para un riesgo de error de tipo I de menos del 5% (alfa = 0,05), un riesgo de error de tipo II de menos del 20% (potencia beta = 0,80), una precisión histológica para masas pancreáticas del 65% con menos de 1 g de aceleración "a movimiento manual de "ida y vuelta" y una precisión prevista del 90 % con un movimiento "de ida y vuelta" de la mano de aceleración superior a 1 g, el tamaño de muestra calculado es de 51 pacientes.

Recopilación de datos

Cada centro presentará el protocolo de investigación, los formularios de informe de casos (CRF) y los folletos de consentimiento informado a su comité de ética independiente (IEC) local para su aprobación reglamentaria. El ensayo se registrará en ClinicalTrials.gov Los datos se recopilarán localmente en cada centro en un CRF, se traducirán en una hoja de cálculo de Excel y luego se centralizarán para el análisis de datos. Los datos serán anonimizados y protegidos de acuerdo con las leyes nacionales y de la Unión Europea.

Para cada paciente, los investigadores recopilarán los siguientes datos:

• Fecha de firma del consentimiento informado
• Nombre (iniciales en el CRF), fecha de nacimiento, sexo
• Los criterios de inclusión y exclusión
• Antecedentes médicos familiares y pasados, comorbilidades, medicamentos actuales, incluidas las terapias antiagregantes y anticoagulantes (y su fecha de finalización antes del procedimiento EUS FNA de acuerdo con las guías actuales)
• Grupo Cooperativo Europeo de Oncología, estado de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos
• Datos biológicos: hemograma completo, parámetros de coagulación, marcadores tumorales
• Datos de imagen: ecografía abdominal, tomografía computarizada, resonancia magnética, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica;
• Tumor pancreático: ubicación (cabeza, cuerpo, cola), tamaño (diámetro mayor en mm), tipo sólido o mixto
• EUS FNA: adquisición exitosa de tejido por EUS FNA (sí o no), sitio de la punción (transgástrico, transduodenal), grados de eventos adversos según las guías de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal

• Diagnóstico histológico

  • Número de pase (1 y 2 lentos/o rápidos, pases suplementarios si los hay - 3 para frotis adicionales y 4 para el componente líquido aspirado de un tumor de tipo mixto)
  • Método de paso ("rápido" o "lento")
  • Escala de celularidad (0 a 3)
  • Escala de calidad (0 a 3)
  • Diagnóstico citológico según los grados I a VII modificados de la Sociedad de Papanicolaou (el grado VI es "maligno, sin ningún diagnóstico" y el grado VII es el diagnóstico definitivo de malignidad como adenocarcinoma, etc.
• Variables escalares de aceleración: media, mediana, rango
• Diagnóstico final (basado en cirugía de diagnóstico histológico, marcadores bioquímicos, estudios radiológicos y un mínimo de 6 meses de seguimiento)
• Seguimiento a los 30 días por complicaciones.
• Seguimiento a 180 días y fecha de última noticia (fallecimiento y causa de muerte si aplica)

Análisis estadístico planificado

Las variables continuas se presentarán como media con sus desviaciones estándar y rango, mientras que las variables categóricas se presentarán en valores absolutos y porcentajes.

Las comparaciones entre grupos se realizarán mediante la prueba no paramétrica de McNemar para 2 muestras relacionadas y la prueba T pareada para la comparación de medias de aceleración escalar.

La relación lineal entre la aceleración del paso y el rendimiento de EUS FNA (diagnóstico histológico, celularidad y adecuación de la muestra) se explorará mediante la curva de características operativas del receptor (ROC) y su correspondiente área bajo la curva (AUC).

Los análisis estadísticos se realizarán considerando una probabilidad de error tipo I inferior a 0,05.