Koble nålen til telefonen for å øke EUS FNA-diagnoseutbyttet? (SMARTEUS)

Forskningsspørsmål og mål

Etterforskerne antar at under en EUS FNA-prosedyre (endoskopisk ultralyd-finnålaspirasjon) påvirker akselerasjonen av nålen som beveger seg gjennom vevet under «til og tilbake»-bevegelsene det diagnostiske utbyttet.

Etterforskerne tar sikte på å teste denne hypotesen i EUS FNA av faste bukspyttkjertelmasser ved nøyaktig å måle og sammenligne det diagnostiske utbyttet av 2 forskjellige nåleakselerasjoner, "rask" - der gjennomsnittlig nåleskalarakselerasjon er høyere og "langsom" - der gjennomsnittlig nåleskalarasjon. akselerasjonen er lavere.

Bakgrunn og begrunnelse

EUS FNA er en etablert og anbefalt teknikk for diagnostisering av faste bukspyttkjertelmasser. Median EUS FNA-sensitivitet, spesifisitet, negativ prediktiv verdi (NPV) og nøyaktighetsverdier for å skille benigne versus ondartede lesjoner er 83 % (54-95 %), 100 % (71-100 %), 72 % (16-92 %). og 88 % (65-96 %). Utbyttet av prosedyren avhenger av operatøren, lesjonen og teknikkrelaterte faktorer:

• operatør. Minst 25 overvåket pankreas EUS FNA anbefales i begynnelsen, det diagnostiske nøyaktighetsplatået forbedres med erfaring;
• sedasjon. Generell anestesi øker det diagnostiske utbyttet betydelig;
• lesjonstype og plassering. Lavere sensitivitet forventes når den punkterte massen er funnet i en bukspyttkjertel med kroniske pankreatittkriterier sammenlignet med en normal bukspyttkjertel. Det forventes også lavere sensitivitet når EUS FNA utføres transduodenalt (pankreatisk hode og uncinate prosess) versus transgastrisk tilnærming (kropps- og halelesjoner).
• elastografi eller kontrastforsterket bildebehandling. Disse kan forbedre det diagnostiske EUS FNA-utbyttet enten ved å estimere masseetiologien i forhold til dens elastisitet eller ved å finjustere det nøyaktige stedet der en solid lesjon skal punkteres;
• nål diameter. 25 gauge nåler kan gi en fordel i tilstrekkelighet i forhold til 22 gauge nåler, men gir ingen fordel med hensyn til nøyaktighet, antall passeringer eller komplikasjoner. 19 gauge nåler gir ingen fordel i dette øyeblikket;
• tilstedeværelsen av stilett øker bare blodigheten til den høstede prøven;
• bruk av sug. Tilstedeværelsen av en sprøyte for aspirasjon ser ikke ut til å øke det diagnostiske utbyttet, bare øker blodigheten til prøven. Den langsomme tilbaketrekkingen av stiletten (kapillærteknikken) gir bedre resultater ved bruk av 25 gauge nåler, men ikke for 22 gauge nåler. Våtsugingsteknikken gir en betydelig bedre prøve for 22 gauge nåler, men den kliniske relevansen stilles spørsmålstegn ved;
• prøvetakingsteknikken. Vifteteknikken øker førstegangsdiagnosefrekvensen betydelig fra 57,7 % til 85,7 %;
• antall "til og tilbake"-bevegelser per pass. Det optimale antallet "til og tilbake"-bevegelser (jabs) sies å være 15;
• tilstedeværelsen av en cytopatolog i prosedyrerommet - rask evaluering på stedet (ROSE) øker utbyttet av EUS FNA med 15 til 20 %;
• minimum anbefalt antall passeringer uten ROSE er 5 til 7. Det ser ut til at 7 passeringer ikke er dårligere enn ROSE og kan være mer kostnadseffektive;
• til slutt bruken av finnålsbiopsi (FNB) med andre generasjons nåler av Cook Endoscopy og av Medtronic Corporation. Debatten i dag er om dette kan erstatte EUS FNA med ROSE;

Nylig antok forfatterne av papiret "Multicenter, prospective, crossover trial som sammenligner dørbankingsmetoden med den konvensjonelle metoden for EUS-FNA av faste pankreasmasser" publisert i "Gastrointestinal Endoscopy" i 2016 at den "nålehastigheten" kan påvirke resultatet av EUS FNA-prosedyre for en bukspyttkjertelmasse. De designet en prospektiv studie av EUS FNA for faste bukspyttkjertelmasser ved å bruke 22 gauge nåler, og sammenlignet to innsamlingsteknikker: den konvensjonelle teknikken og "dørbankemetoden". I den senere teknikken skyves nålen raskt mot proppen, og pass på å ikke gå ut av lesjonens ytre kant. "Dørbankemetoden" er en plutselig nålebremsing av ukjent verdi i m/s2.

Totalt sett var nøyaktighetene til de to metodene (konvensjonell og "dørbankemetode") lik, kvalitetsratene til den histologiske prøven for de to metodene var også like, bare antall celler var signifikant høyere i "dørbankemetoden" (p = 0,03), med uoverensstemmende resultater mellom transgastrisk og duodenal rute.

Hva er forholdet mellom nålens "til og tilbake"-bevegelsesakselerasjonsverdi og utbyttet av EUS FNA for faste bukspyttkjertelmasser?

For det første, fra oocyttaspirasjonsstudier, i henhold til Hagen's-Poiseuille-loven, øker hastigheten til den aspirerte strømmen i nålekanalen med nålens diameter og avtar med nålens lengde. Men fra kliniske studier så for, vet man at sprøyteaspirasjon bare øker blodighet, men ikke prøvecellularitet. Dette forklares sannsynligvis av det faktum at bare blod (som inneholder små partikler ubundet til det ekstracellulære vevet - røde blodlegemer) har en "flyt"-adferd i nålekanalen. Større partikler bundet til ekstracellulært rom (pankreasmasseceller) må først løsnes fra matrisen ved å kutte dem med nåleskråningen og deretter aspireres i nålekanalen.

I den forrige studien, siden oocytter er ment å frigjøres fra eggstokken, er de ikke så "tett" holdt i eggstokkvevet, og dette er grunnen til at aspirasjon er viktig. Imidlertid vet man at kreft i bukspyttkjertelen har den høyeste mengden stroma sammenlignet med andre faste organer, og dette er grunnen til at aspirasjon ikke øker utbyttet av bukspyttkjertel EUS FNA. Bare nåler som effektivt kan kutte og "løsne" bukspyttkjertelceller kan høste en høycelleprøve.

For det andre, fra støvsugerfysikk, er partikkelaspirasjon best når røret ikke beveger seg veldig raskt på gulvet, slik at partiklene rekker å aspireres.

Ved å anvende disse to konseptene, antar etterforskerne at "til"-bevegelsen må ha en høy akselerasjon for å kutte, løsne og aspirere vevscellene fra deres omkringliggende ekstracellulære rom og "fra"-bevegelsen må være langsommere, slik at for å gi tid til de løsrevne tumorcellene som skal aspireres inn i nåleslangen. Etterforskerne tar sikte på å verifisere denne hypotesen i EUS FNA om faste masser i bukspyttkjertelen.

Forskningsplan

Dette er en prospektiv, multisenter, randomisert, crossover-studie.

Materialer og metoder

Pasienter med solide bukspyttkjertelmasser som oppfyller inklusjons- og eksklusjonskriteriene vil bli tildelt EUS FNA med Olympus lineært omfang. Hver pasient vil motta 2 EUS FNA-pass, 1 "rask" og 1 "sakte", med en 22 gauge EUS-nål, med sugesprøyte, ved bruk av vifteteknikken, 10 stikk for hvert pass.

Et "rask" pass har en fremadskridende gjennomsnittlig akselerasjonsstøt ("til"-bevegelse) høyere enn 1 g, mens en "sakte" passering har en fremadskridende gjennomsnittlig akselerasjonsstøt på mindre enn 1 g (der 1 g tilsvarer 9,8 m/s2). Begge bevegelsene vil ha en "langsom" "fra" tilbaketrekningsbevegelse, fra punktet for maksimal fremgang inn i lesjonen til lesjonens inngangssted.

For hver pasient skal passeringsrekkefølgen enten gjøres som "rask", "sakte" eller "sakte", "rask" på en randomisert måte. Listen med randomiseringstall vil bli generert på et dedikert nettsted.

Nåleakselerasjonen vil bli målt med et akselerometer (Pocket-Lab) festet til aspirasjonssprøyten, koblet til en telefon ved hjelp av Bluetooth. Pocket-Lab er en enhet som er tildelt "Yale School of Management Grand Prize and Audience Choice Award" og er en "Intel Education Accelerator Partner". Det kan fungere som et akselerometer, et gyroskop, et magnetometer, et barometer og et termometer, alt på en gang. Registrerte data overføres via Bluetooth til en telefon og kan visualiseres og lagres for videre analyse. Når enheten varierer posisjon, hastighet, akselerasjon, trykk eller temperatur, fanges data opp og overføres til telefonen. Etterforskerne vil dra nytte av akselerometerets egenskaper.

Pocket-Lab-enheten festes til EUS FNA-nålen. Når nålen flyttes opp og ned, vil de umiddelbare skalarakselerasjonsverdiene bli registrert for å danne et diagram visualisert og registrert på telefonskjermen. Data kan deretter eksporteres som en ".csv"-fil (CSV, kommadelte verdier), oversettes på et regneark og analyseres i en Excel-tabell (gjennomsnitt, median, område).

For hver pasient vil akselerasjonsskalarvariasjonsdata fra de 2 passasjene bli registrert og analysert. For hver passering vil det høstede materialet legges i en mottaker som inneholder absolutt alkohol for cytoblokkpreparering og ulterior histologisk analyse. Hver pasient vil til slutt ha 2 tydelig nummererte mottakere med innhøstet materiale lagt i alkohol, 1 for "raske" og 1 for "langsomme" passeringer. Nålestopperen vil festes i en beregnet avstand slik at nålen ikke kommer ut av lesjonen.

Histologisk undersøkelse vil bli utført av erfarne patologer fra hver deltakende institusjon. 1 objektglass for hver av formalinmottakerne, som inneholder det mest tilgjengelige vevet, farges med hematoksylin og eosin og undersøkes.

På slutten av studien vil alle lysbilder bli skåret for cellularitet og kvalitet på en diskret skala fra 0 til 3 av en uavhengig patolog. Denne patologen vil ikke være involvert i den innledende histologiske analysen for hver pasient og vil bli blindet for typen pass ("rask" eller "sakte").

Prøvestørrelse

For en type I risikofeil på mindre enn 5 % (alfa = 0,05), en type II risikofeil mindre enn 20 % (power beta = 0,80), en histologisk nøyaktighet for bukspyttkjertelmasser på 65 % med mindre enn 1 g akselerasjon "til og tilbake"-håndbevegelse og en anslått 90 % nøyaktighet med høyere enn 1 g akselerasjonshånd "til og fra"-bevegelse, er den beregnede prøvestørrelsen 51 pasienter.

Datainnsamling

Forskningsprotokollen, saksrapportskjemaene (CRF), brosjyrene om informert samtykke vil bli sendt av hvert senter til deres lokale uavhengige etiske komité (IEC) for regulatorisk godkjenning. Forsøket vil bli registrert på ClinicalTrials.gov Data vil bli samlet inn lokalt i hvert senter i en CRF, oversatt i et Excel-regneark og deretter sentralisert for dataanalyse. Data vil bli anonymisert og beskyttet i henhold til nasjonale og europeiske lover.

For hver pasient vil etterforskerne samle inn følgende data:

• Dato for undertegnet informert samtykke
• Navn (initialer på CRF), fødselsdato, kjønn
• Inkluderings- og eksklusjonskriterier
• Familie og tidligere medisinsk historie, komorbiditeter, nåværende medisiner, inkludert antiaggregerende og antikoagulerende terapier (og deres stoppdato før EUS FNA-prosedyre i henhold til gjeldende retningslinjer)
• European Cooperative Oncology Group, American Society of Anesthesiologists status
• Biologiske data: full blodtelling, koagulasjonsparametere, tumormarkører
• Bildedata: abdominal ultralyd, datatomografiskanning, magnetisk resonansavbildning, endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi;
• Bukspyttkjertelsvulst: plassering (hode, kropp, hale), størrelse (største diameter i mm), solid eller blandet type
• EUS FNA: vellykket vevsanskaffelse av EUS FNA (ja eller nei), punkteringssted (transgastrisk, transduodenal), uønskede hendelser i henhold til retningslinjer fra American Society of Gastrointestinal Endoscopy

• Histologisk diagnose

  • Passnummer (1 og 2 sakte/eller raske, eventuelle tilleggspassasjer - 3 for ytterligere utstryk og 4 for den aspirerte væskekomponenten i en blandet svulst)
  • Bestått metode ("rask" eller "sakte")
  • Mobilitetsskala (0 til 3)
  • Kvalitetsskala (0 til 3)
  • Cytologisk diagnose i henhold til en modifisert Papanicolaou Society I til VII karakterer (grad VI er "malign, uten noen diagnose" og grad VII er den definitive diagnosen malignitet som adenokarsinom, etc.
• Skalare akselerasjonsvariabler: gjennomsnitt, median, rekkevidde
• Endelig diagnose (basert på histologisk diagnosekirurgi, biokjemiske markører, radiologistudier og minimum 6 måneders oppfølging)
• Følg opp etter 30 dager for komplikasjoner
• Oppfølging etter 180 dager og dato for siste nyhet (dødsfall og dødsårsak hvis aktuelt)

Planlagt statistisk analyse

Kontinuerlige variabler vil bli presentert som gjennomsnitt med deres standardavvik og rekkevidde, mens kategoriske variabler vil presenteres i absolutte verdier og prosenter.

Sammenligninger mellom grupper vil bli gjort ved å bruke den ikke-parametriske McNemar-testen for 2 relaterte prøver og den sammenkoblede T-testen for sammenligning av skalarakselerasjonsmidler.

Det lineære forholdet mellom passakselerasjonen og EUS FNA-utbyttet (histologisk diagnose, prøvecellularitet og tilstrekkelighet) vil bli utforsket av mottakeroperasjonskarakteristikken (ROC) og dens tilsvarende areal under kurven (AUC).

Statistiske analyser vil bli utført med tanke på en type I feilsannsynlighet mindre enn 0,05.