針を電話機に接続して、EUS FNA 診断率を向上させますか? (SMARTEUS)

研究課題と目的

研究者らは、EUS FNA (内視鏡超音波細針吸引) 処置中に、「前後」の動きの間に組織を通過する針の加速度が診断率に影響を与えるという仮説を立てています。

研究者は、2 つの異なる針加速度の診断結果を正確に測定および比較することにより、固形膵臓塊の EUS FNA でこの仮説を検証することを目指しています。加速が低くなります。

背景と根拠

EUS FNA は、充実した膵臓の塊を診断するための確立された推奨手法です。 良性病変と悪性病変を区別するための EUS FNA の感度、特異度、陰性適中率 (NPV)、および精度の値の中央値は、83% (54-95%)、100% (71-100%)、72% (16-92%) です。それぞれ88% (65-96%)。 手順の収量は、オペレーター、病変、および技術に関連する要因によって異なります。

• オペレーター。 最初は最低 25 の監視された膵臓 EUS FNA が推奨され、診断精度のプラトーは経験とともに改善されます。
• 鎮静。 全身麻酔により、診断率が大幅に向上します。
• 病変の種類と場所。 穿刺された塊が慢性膵炎基準の膵臓で発見された場合、正常に見える膵臓と比較して、より低い感度が予想されます。 また、EUS FNA が経十二指腸 (膵頭部および鉤状突起) と経胃アプローチ (体と尾の病変) で実行される場合、感度が低くなることが予想されます。
• エラストグラフィまたは造影画像。 これらは、その弾力性に関連して質量の病因を推定するか、固形病変を穿刺する必要がある正確なスポットを微調整することにより、EUS FNA 診断収率を向上させる可能性があります。
• 針径。 25 ゲージの針は、22 ゲージの針に比べて十分な利点をもたらす可能性がありますが、精度、通過回数、または複雑さに関しては利点がありません。 現時点では、19 ゲージの針は利点をもたらしません。
• スタイレットの存在は、採取したサンプルの血色を増すだけです。
• 吸引の使用。 吸引用注射器の存在は、診断率を増加させるようには見えず、サンプルの血色を増加させるだけです。 25 ゲージの針を使用すると、スタイレットをゆっくりと引き抜く (キャピラリー法) 方が良い結果が得られますが、22 ゲージの針ではそうではありません。 湿式吸引法は、22 ゲージの針でより優れた標本を生成しますが、臨床的妥当性は疑問視されています。
• サンプリング技術。 ファニング技術により、初回通過診断率が 57.7% から 85.7% に大幅に向上します。
• パスごとの「往復」移動の数。 「前後」の動き (ジャブ) の最適な回数は 15 と言われています。
• 処置室に細胞病理学者がいる - 迅速なオンサイト評価 (ROSE) により、EUS FNA の収量が 15 ～ 20% 増加します。
• ROSE を使用しない場合の最小推奨パス数は 5 ～ 7 です。
• 最後に、Cook Endoscopy と Medtronic Corporation による第 2 世代針による細針生検 (FNB) の使用。 今日の議論は、これが EUS FNA を ROSE に置き換えることができるかどうかです。

最近、2016年に「Gastrointestinal Endoscopy」に掲載された論文「Door-knocking法とEUS-FNA of solid pancreatic massの従来法を比較するMulticenter,prospective,crossover trial」の著者らは、その「針の速度」が影響している可能性があるという仮説を立てました。膵臓の塊の EUS FNA 手順の結果。 彼らは、22 ゲージ針を使用した膵臓固形塊の EUS FNA の前向き研究を設計し、従来の手法と「ドアノック法」の 2 つの取得手法を比較しました。 後者の技術では、病変の外縁から出ないように注意しながら、針をストッパーに向かって急速に押し込みます。 「ドアノッキング法」は、m/s2 で不明な値の急激な針の減速です。

全体として、2 つの方法 (従来の方法と「ドア ノック法」) の精度は同様であり、2 つの方法の組織標本の品質率も同様であり、細胞数のみが「ドア ノック法」で有意に高かった。 (p = 0.03)、経胃経路と十二指腸経路の間で結果が一致しません。

針の「前後」の動きの加速度値と固形膵臓塊の EUS FNA の収量との関係は?

まず、卵母細胞吸引研究から、ハーゲンのポアズイユの法則によると、針路内の吸引流の速度は針の直径とともに増加し、針の長さとともに減少します。 しかし、臨床研究などから、シリンジ吸引は血行性を増加させるだけで、サンプルの細胞性を増加させないことがわかっています。 これはおそらく、血液 (細胞外組織に結合していない小さなサイズの粒子 - 赤血球を含む) のみが針管内で「流動」挙動を示すという事実によって説明されます。 細胞外空間 (膵臓塊細胞) に結合した大きな粒子は、最初に針のベベルでそれらを切断してマトリックスから切り離し、次に針管内で吸引する必要があります。

以前の研究では、卵母細胞は卵巣から放出されることを意図しているため、卵巣組織に「しっかりと」保持されていないため、吸引が重要です. ただし、膵臓がんは他の固形臓器と比較して間質の量が最も多いことがわかっており、これが誤嚥が膵臓 EUS FNA の収量を増加させない理由です。 膵臓細胞を効果的に切断して「切り離す」ことができる針のみが、高細胞サンプルを採取できます。

第二に、掃除機の物理学から、粒子吸引は、粒子が吸引される時間があるため、チューブが床上で非常に速く移動しない場合に最適です。

これらの 2 つの概念を適用して、研究者は、周囲の細胞外空間から組織細胞を切断、分離、吸引するために「to」の動きは高い加速度を持たなければならず、「from」の動きはより遅くなければならないという仮説を立てています。剥離した腫瘍細胞が針管に吸引されるまでの時間を与えるため。 研究者は、膵臓固形塊の EUS FNA でこの仮説を検証することを目指しています。

研究計画

これは、前向き、多施設、無作為化、クロスオーバー研究です。

材料と方法

包含および除外基準を満たす充実した膵臓塊を有する患者は、オリンパスの線形スコープを備えたEUS FNAを受けるために割り当てられます。 各患者は、22 ゲージの EUS 針を使用して、1 回の「高速」と 1 回の「低速」の 2 つの EUS FNA パスを受け取り、ファンニング技術を使用して、各パスに 10 ジャブを使用します。

「速い」パスには 1 g を超える前進平均加速度ジャブ (「to」移動) があり、「遅い」パスには 1 g 未満の前進平均加速度ジャブがあります (1 g は 9.8 m/s2 に相当します)。 両方の動きは、病変への最大前進点から病変侵入部位まで、「ゆっくり」「前後」の後退運動を有する。

患者ごとに、パスの順序は「速い」、「遅い」、または「遅い」、「速い」のいずれかでランダムに行われます。 乱数リストは、専用の Web サイトで生成されます。

針の加速度は、Bluetooth を使用して電話に接続された吸引注射器に取り付けられた加速度計 (Pocket-Lab) で測定されます。 Pocket-Lab は、「Yale School of Management 大賞および Audience Choice Award」を受賞したデバイスであり、「Intel Education Accelerator Partner」です。 加速度計、ジャイロスコープ、磁力計、気圧計、温度計として一度に機能します。 記録されたデータは Bluetooth 経由で電話に送信され、さらに分析するために視覚化および保存できます。 デバイスがその位置、速度、加速度、圧力、または温度を変化させると、データがキャプチャされて電話に送信されます。 捜査官は、その加速度計の特性を利用します。

Pocket-Lab デバイスは、EUS FNA 針に取り付けられます。 針が上下に移動すると、瞬時のスカラー加速度値が登録され、電話画面に視覚化および記録されたグラフが形成されます。 その後、データを「.csv」ファイル (CSV、カンマ区切り値) としてエクスポートし、スプレッドシートに変換して、Excel テーブル (平均値、中央値、範囲) で分析できます。

患者ごとに、2回のパスからの加速度スカラー変動データが記録され、分析されます。 パスごとに、収穫された材料は、サイトブロックの準備と後方の組織学的分析のために無水アルコールを含むレシピエントに入れられます。 各患者は最終的に、収穫された材料をアルコールに入れ、1 つは「高速」パス用、もう 1 つは「低速」パス用の明確に番号が付けられた 2 人のレシピエントを持ちます。 針ストッパーは、針が病変から出ないように、計算された距離で固定されます。

組織学的検査は、各参加機関の経験豊富な病理学者によって行われます。 最も利用可能な組織を含む、ホルマリン受容者ごとに 1 枚のスライドをヘマトキシリンとエオシンで染色して調べます。

研究の最後に、すべてのスライドは、独立した病理学者によって0から3の個別のスケールで細胞性と品質について採点されます。 この病理学者は、各患者の最初の組織学的分析には関与せず、パスの種類 (「速い」または「遅い」) を知らされません。

サンプルサイズ

タイプ I のリスク誤差が 5% 未満 (アルファ = 0.05)、タイプ II のリスク誤差が 20% 未満 (検出力ベータ = 0.80)、1 g 未満の加速度での膵臓塊の組織学的精度が 65% の場合前後」の手の動きと、1 g を超える加速度の手の「前後」の動きで 90% の精度が予測される場合、計算されたサンプル サイズは 51 人の患者です。

データ収集

研究プロトコル、症例報告フォーム (CRF)、インフォームド コンセントのパンフレットは、規制当局の承認のために、各センターから地元の独立倫理委員会 (IEC) に提出されます。 試験は ClinicalTrials.gov に登録されます。 データは CRF の各センターでローカルに収集され、Excel スプレッドシートに変換され、データ分析のために一元化されます。 データは、国および欧州連合の法律に従って匿名化および保護されます。

各患者について、研究者は次のデータを収集します。

• 署名されたインフォームド コンセントの日付
• 氏名（CRFのイニシャル）、生年月日、性別
• 包含および除外基準
• 家族および過去の病歴、併存疾患、抗凝集剤および抗凝固剤療法を含む現在の投薬（および現在のガイドラインによるEUS FNA処置前の中止日）
• European Cooperative Oncology Group、American Society of Anesthesiologist ステータス
• 生物学的データ: 全血球数、凝固パラメータ、腫瘍マーカー
• 画像データ：腹部超音波、コンピューター断層撮影スキャン、磁気共鳴画像、内視鏡的逆行性胆道膵管造影。
• 膵臓腫瘍：位置（頭、体、尾）、サイズ（最大直径mm）、固形または混合型
• EUS FNA: EUS FNA による組織取得の成功 (はいまたはいいえ)、穿刺部位 (経胃、経十二指腸)、米国消化器内視鏡学会ガイドラインに基づく有害事象グレード

• 組織学的診断

  • パス番号 (1 および 2 低速/または高速、もしあれば追加の通路 - 追加の塗抹標本の場合は 3、混合型腫瘍の吸引された液体成分の場合は 4)
  • パス方法 (「高速」または「低速」)
  • 細胞性スケール (0 ～ 3)
  • 品質スケール (0 ～ 3)
  • 修正パパニコロー学会による細胞診Ⅰ～Ⅶ等級（Ⅵ度は「悪性、診断なし」、Ⅶ度は腺癌等の悪性疾患の確定診断）
• スカラー加速度変数: 平均、中央値、範囲
• 最終診断（組織学的診断手術、生化学的マーカー、放射線検査、および最低6か月のフォローアップに基づく）
• 合併症については30日でフォローアップ
• 180 日間のフォローアップと最後のニュースの日付 (該当する場合は死亡と死因)

計画統計分析

連続変数は標準偏差と範囲の平均として表示され、カテゴリ変数は絶対値とパーセンテージで表示されます。

グループ間の比較は、2 つの関連するサンプルに対するマクネマー ノンパラメトリック検定と、スカラー加速平均の比較に対する対応のある T 検定を使用して行われます。

通過加速度と EUS FNA 収量 (組織学的診断、サンプルの細胞性および妥当性) の間の線形関係は、受信者動作特性 (ROC) 曲線とそれに対応する曲線下面積 (AUC) によって調査されます。

0.05 未満のタイプ I エラー確率を考慮して、統計分析が実行されます。