Sluit uw naald aan op uw telefoon om de diagnostische opbrengst van EUS FNA te vergroten? (SMARTEUS)

Onderzoeksvragen en doelen

De onderzoekers veronderstellen dat tijdens een EUS FNA-procedure (endoscopische echografie fijne naaldaspiratie) de versnelling van de naald die door het weefsel gaat tijdens de "heen en weer" -bewegingen de diagnostische opbrengst beïnvloedt.

De onderzoekers streven ernaar deze hypothese te testen in EUS FNA van vaste pancreasmassa's door nauwkeurig de diagnostische opbrengst van 2 verschillende naaldversnellingen te meten en te vergelijken, "snel" - waar de gemiddelde naaldscalaire versnelling hoger is en "traag" - waar de gemiddelde naaldscalaire versnelling hoger is acceleratie is lager.

Achtergrond en redenering

EUS FNA is een gevestigde en aanbevolen techniek voor de diagnostiek van vaste pancreasmassa's. De mediane EUS FNA-gevoeligheid, specificiteit, negatief voorspellende waarde (NPV) en nauwkeurigheidswaarden voor het onderscheiden van goedaardige versus kwaadaardige laesies zijn 83% (54-95%), 100% (71-100%), 72% (16-92%) en 88% (65-96%) respectievelijk. De opbrengst van de procedure hangt af van factoren die verband houden met de operator, de laesie en de techniek:

• exploitant. In het begin wordt een minimum van 25 gesuperviseerde pancreas-EUS-FNA aanbevolen, waarbij het diagnostische nauwkeurigheidsplateau verbetert met ervaring;
• verdoving. Algemene anesthesie verhoogt de diagnostische opbrengst aanzienlijk;
• laesietype en locatie. Lagere gevoeligheden worden verwacht wanneer de doorboorde massa wordt gevonden in een alvleesklier met criteria voor chronische pancreatitis versus een normaal ogende alvleesklier. Ook wordt een lagere gevoeligheid verwacht wanneer EUS FNA transduodenaal (pancreaskop en processus uncinatus) wordt uitgevoerd versus transgastrische benadering (lichaams- en staartlaesies).
• elastografie of contrastversterkte beeldvorming. Deze kunnen de diagnostische opbrengst van de EUS FNA verbeteren door ofwel de massa-etiologie in relatie tot de elasticiteit ervan te schatten, ofwel door nauwkeurig af te stemmen op de exacte plek waar een solide laesie moet worden doorboord;
• naald diameter. Naalden van 25 gauge kunnen een voordeel opleveren in geschiktheid ten opzichte van naalden van 22 gauge, maar bieden geen voordeel met betrekking tot nauwkeurigheid, aantal passages of complicaties. 19 gauge naalden geven op dit moment geen voordeel;
• de aanwezigheid van stilet verhoogt alleen de bloedigheid van het geoogste monster;
• het gebruik van afzuiging. De aanwezigheid van een injectiespuit lijkt de diagnostische opbrengst niet te verhogen, maar verhoogt alleen de bloedigheid van het monster. Het langzaam terugtrekken van het stilet (de capillaire techniek) levert betere resultaten op bij gebruik van 25 gauge naalden, maar niet bij 22 gauge naalden. De natte zuigtechniek levert een significant beter monster op voor naalden van 22 gauge, maar de klinische relevantie wordt in twijfel getrokken;
• de steekproeftechniek. De uitwaaierende techniek verhoogt het percentage first-pass-diagnoses aanzienlijk van 57,7% naar 85,7%;
• het aantal "heen en weer" bewegingen per pas. Het optimale aantal "heen en weer" bewegingen (jabs) zou 15 zijn;
• de aanwezigheid van een cytopatholoog in de behandelkamer - rapid on site evaluation (ROSE) verhoogt het rendement van EUS FNA met 15 tot 20%;
• het minimaal aanbevolen aantal passen zonder ROSE is 5 tot 7. Het lijkt erop dat 7 passen niet inferieur zijn aan ROSE en mogelijk kosteneffectiever zijn;
• ten slotte het gebruik van fijne naaldbiopsie (FNB) met naalden van de tweede generatie door Cook Endoscopie en door Medtronic Corporation. Het debat van vandaag is of dit EUS FNA kan vervangen door ROSE;

Onlangs hebben de auteurs van het artikel "Multicenter, prospectieve, crossover-studie waarin de doorklopmethode wordt vergeleken met de conventionele methode voor EUS-FNA van vaste pancreasmassa's", gepubliceerd in "Gastrointestinal Endoscopie", in 2016 de hypothese dat die "naaldsnelheid" van invloed kan zijn op het resultaat van de EUS FNA-procedure van een pancreasmassa. Ze ontwierpen een prospectieve studie van EUS FNA voor vaste massa's van de alvleesklier met behulp van naalden van 22 gauge, waarbij twee acquisitietechnieken werden vergeleken: de conventionele techniek en de "doorklopmethode". Bij de latere techniek wordt de naald snel naar de stop geduwd, waarbij ervoor wordt gezorgd dat de buitenste rand van de laesie niet wordt verlaten. De "doorklopmethode" is een plotselinge naaldvertraging van een onbekende waarde in m/s2.

Over het algemeen waren de nauwkeurigheden van de twee methoden (conventionele en "doorklopmethode") vergelijkbaar, de kwaliteitspercentages van het histologische monster voor de twee methoden waren ook vergelijkbaar, alleen het aantal cellen was significant hoger in de "doorklopmethode". (p = 0,03), met tegenstrijdige resultaten tussen trans-gastrische en duodenale route.

Wat is de relatie tussen de acceleratiewaarde van de "heen en weer" beweging van de naald en de opbrengst van EUS FNA voor vaste pancreasmassa's?

Ten eerste, uit aspiratiestudies van oöcyten, volgens de wet van Hagen-Poiseuille, neemt de snelheid van de opgezogen stroom in het naaldkanaal toe met de naalddiameter en neemt af met de naaldlengte. Echter, uit klinische studies weet men dat spuitaspiratie alleen de bloederigheid verhoogt, maar niet de cellulariteit van het monster. Dit wordt waarschijnlijk verklaard door het feit dat alleen bloed (dat kleine deeltjes bevat die ongebonden zijn aan het extracellulaire weefsel - rode bloedcellen) een "stroom"-gedrag heeft in het naaldkanaal. Grotere deeltjes gebonden aan extracellulaire ruimte (massacellen van de alvleesklier) moeten eerst van de matrix worden losgemaakt door ze met de naaldschuining door te snijden en vervolgens in het naaldkanaal te afzuigen.

In de vorige studie, aangezien eicellen bedoeld zijn om uit de eierstok te worden vrijgegeven, worden ze niet zo "strak" vastgehouden in het eierstokweefsel en daarom is aspiratie belangrijk. Men weet echter dat alvleesklierkanker de hoogste hoeveelheid stroma heeft in vergelijking met andere solide organen en daarom verhoogt aspiratie de opbrengst van pancreas EUS FNA niet. Alleen naalden die alvleeskliercellen effectief kunnen snijden en "losmaken", kunnen een hoog cellulair monster oogsten.

Ten tweede, vanuit de fysica van stofzuigers, is het opzuigen van deeltjes het beste wanneer de buis niet erg snel over de vloer beweegt, zodat de deeltjes de tijd hebben om te worden opgezogen.

Door deze twee concepten toe te passen, veronderstellen de onderzoekers dat de "naar"-beweging een hoge versnelling moet hebben om de weefselcellen uit hun omringende extracellulaire ruimte te snijden, los te maken en op te zuigen en dat de "voor"-beweging langzamer moet zijn, zodat om de losgemaakte tumorcellen de tijd te geven om in de naaldbuis te worden gezogen. De onderzoekers streven ernaar deze hypothese te verifiëren in EUS FNA van vaste massa's van de alvleesklier.

Onderzoeksplan

Dit is een prospectieve, multicenter, gerandomiseerde, cross-over studie.

Materiaal en methodes

Patiënten met solide pancreasmassa's die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria zullen worden toegewezen aan EUS FNA met een Olympus lineair bereik. Elke patiënt krijgt 2 EUS FNA-passen, 1 "snel" en 1 "langzaam", met een EUS-naald van 22 gauge, met zuigspuit, met behulp van de waaiertechniek, 10 prikken voor elke pas.

Een "snelle" pass heeft een voortschrijdende gemiddelde versnellingsstoot ("naar" beweging) van meer dan 1 g, terwijl een "langzame" pass een voortschrijdende gemiddelde versnellingsstoot heeft van minder dan 1 g (waarbij 1 g gelijk is aan 9,8 m/s2). Beide bewegingen zullen een "langzame" terugtrekbeweging hebben, vanaf het punt van maximale voortgang in de laesie tot aan de plaats van binnenkomst van de laesie.

Voor elke patiënt kan de volgorde van passen op willekeurige wijze worden uitgevoerd als "snel", "langzaam" of "langzaam", "snel". De lijst met randomisatienummers wordt gegenereerd op een speciale website.

De naaldversnelling wordt gemeten met een versnellingsmeter (Pocket-Lab) die is bevestigd aan de aspiratiespuit en die is verbonden met een telefoon via Bluetooth. Pocket-Lab is een apparaat dat is bekroond met de "Yale School of Management Grand Prize and Audience Choice Award" en is een "Intel Education Accelerator Partner". Het kan tegelijkertijd functioneren als een versnellingsmeter, een gyroscoop, een magnetometer, een barometer en een thermometer. Opgenomen gegevens worden via Bluetooth naar een telefoon verzonden en kunnen worden gevisualiseerd en opgeslagen voor verdere analyse. Wanneer het apparaat zijn positie, snelheid, acceleratie, druk of temperatuur varieert, worden gegevens vastgelegd en naar de telefoon verzonden. De onderzoekers zullen profiteren van de eigenschappen van de versnellingsmeter.

Het Pocket-Lab-apparaat wordt bevestigd aan de EUS FNA-naald. Terwijl de naald op en neer wordt bewogen, worden de momentane scalaire versnellingswaarden geregistreerd om een ​​grafiek te vormen die wordt gevisualiseerd en vastgelegd op het telefoonscherm. Gegevens kunnen vervolgens worden geëxporteerd als een ".csv"-bestand (CSV, door komma's gescheiden waarden), vertaald in een spreadsheet en geanalyseerd in een Excel-tabel (gemiddelde, mediaan, bereik).

Voor elke patiënt worden scalaire variatiegegevens van de acceleratie van de 2 doorgangen geregistreerd en geanalyseerd. Voor elke passage zal het geoogste materiaal in een recipiënt met absolute alcohol worden geplaatst voor cytoblokpreparatie en latere histologische analyse. Elke patiënt krijgt uiteindelijk 2 duidelijk genummerde ontvangers met geoogst materiaal in alcohol, 1 voor "snelle" en 1 voor "langzame" passen. De naaldstopper wordt op een berekende afstand vastgezet zodat de naald de laesie niet verlaat.

Histologisch onderzoek zal worden uitgevoerd door ervaren pathologen van elke deelnemende instelling. 1 glaasje voor elk van de formaline-ontvangers, met het meest beschikbare weefsel, wordt gekleurd met hematoxyline en eosine en onderzocht.

Aan het einde van het onderzoek worden alle objectglaasjes beoordeeld op cellulariteit en kwaliteit op een discrete schaal van 0 tot 3 door een onafhankelijke patholoog. Deze patholoog zal niet betrokken zijn bij de initiële histologische analyse voor elke patiënt en zal blind zijn voor het type pass ("snel" of "langzaam").

Steekproefgrootte

Voor een type I risicofout van minder dan 5% (alfa = 0,05), een type II risicofout van minder dan 20% (power beta = 0,80), een histologische nauwkeurigheid voor pancreasmassa's van 65% met minder dan 1 g versnelling "tot heen en weer" handbeweging en een voorspelde 90% nauwkeurigheid met meer dan 1 g versnelling hand "heen en weer" beweging, de berekende steekproefomvang is 51 patiënten.

Gegevensverzameling

Het onderzoeksprotocol, de case report-formulieren (CRF), de brochures met geïnformeerde toestemming zullen door elk centrum ter goedkeuring worden voorgelegd aan hun lokale onafhankelijke ethische commissie (IEC). De proef zal worden geregistreerd op ClinicalTrials.gov Gegevens worden lokaal in elk centrum verzameld in een CRF, vertaald in een Excel-spreadsheet en vervolgens gecentraliseerd voor gegevensanalyse. Gegevens worden geanonimiseerd en beschermd volgens de nationale wetgeving en de wetgeving van de Europese Unie.

Voor elke patiënt verzamelen de onderzoekers de volgende gegevens:

• Datum van ondertekende geïnformeerde toestemming
• Naam (initialen op het CRF), geboortedatum, geslacht
• In- en uitsluitingscriteria
• Familiegeschiedenis en medische voorgeschiedenis, comorbiditeit, huidige medicatie, inclusief anti-aggregant- en anticoagulantia (en hun stopdatum vóór de EUS FNA-procedure volgens de huidige richtlijnen)
• European Cooperative Oncology Group, American Society of Anesthesiologists-status
• Biologische gegevens: volledig bloedbeeld, stollingsparameters, tumormarkers
• Beeldvormingsgegevens: echografie van de buik, computertomografiescan, beeldvorming met magnetische resonantie, endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie;
• Alvleeskliertumor: locatie (kop, lichaam, staart), grootte (grootste diameter in mm), vast of gemengd type
• EUS FNA: succesvolle weefselverwerving door EUS FNA (ja of nee), plaats van de punctie (trans-maag, trans-duodenaal), bijwerkingen volgens de richtlijnen van de American Society of Gastrointestinal Endoscopie

• Histologische diagnose

  • Passnummer (1 en 2 langzaam/of snel, eventuele aanvullende passages - 3 voor extra uitstrijkjes en 4 voor de opgezogen vloeibare component van een tumor van het gemengde type)
  • Pass-methode ("snel" of "langzaam")
  • Cellulariteitsschaal (0 tot 3)
  • Kwaliteitsschaal (0 tot 3)
  • Cytologische diagnose volgens een gewijzigde Papanicolaou Society I tot VII graden (graad VI is "kwaadaardig, zonder enige diagnose" en graad VII is de definitieve diagnose van maligniteit zoals adenocarcinoom, enz.
• Scalaire versnellingsvariabelen: gemiddelde, mediaan, bereik
• Definitieve diagnose (gebaseerd op histologische diagnose chirurgie, biochemische markers, radiologische onderzoeken en minimaal 6 maanden follow-up)
• Follow-up na 30 dagen voor complicaties
• Follow-up na 180 dagen en datum van het laatste nieuws (overlijden en doodsoorzaak indien van toepassing)

Geplande statistische analyse

Continue variabelen worden gepresenteerd als gemiddelde met hun standaarddeviaties en bereik, terwijl categorische variabelen worden gepresenteerd in absolute waarden en percentages.

Vergelijkingen tussen groepen zullen worden gedaan met behulp van de niet-parametrische McNemar-test voor 2 gerelateerde monsters en de gepaarde T-test voor de vergelijking van scalaire versnellingsgemiddelden.

De lineaire relatie tussen de doorgangsversnelling en de EUS FNA-opbrengst (histologische diagnose, cellulariteit en geschiktheid van het monster) zal worden onderzocht door de curve van de receiver operating Characteristics (ROC) en de overeenkomstige oppervlakte onder de curve (AUC).

Er zullen statistische analyses worden uitgevoerd rekening houdend met een type I foutkans van minder dan 0,05.