Conecte sua agulha ao seu telefone para aumentar o rendimento do diagnóstico EUS FNA? (SMARTEUS)

Questões de pesquisa e objetivos

Os investigadores levantam a hipótese de que durante um procedimento EUS FNA (aspiração por agulha fina por ultrassom endoscópico), a aceleração da agulha que percorre o tecido durante os movimentos de "para frente e para trás" influencia o rendimento do diagnóstico.

Os investigadores pretendem testar esta hipótese em EUS FNA de massas pancreáticas sólidas, medindo e comparando com precisão o rendimento diagnóstico de 2 diferentes acelerações de agulha, "rápida" - onde a aceleração escalar média da agulha é maior e "lenta" - onde a escala escalar média da agulha aceleração é menor.

Antecedentes e justificativa

EUS FNA é uma técnica estabelecida e recomendada para o diagnóstico de massas pancreáticas sólidas. A sensibilidade mediana da EUS FNA, especificidade, valor preditivo negativo (VPN) e valores de precisão para diferenciar lesões benignas versus malignas são 83% (54-95%), 100% (71-100%), 72% (16-92%) e 88% (65-96%) respectivamente. O rendimento do procedimento depende do operador, da lesão e de fatores relacionados à técnica:

• operador. Recomenda-se um mínimo de 25 EUS FNA supervisionadas no início, o platô de precisão diagnóstica melhorando com a experiência;
• sedação. A anestesia geral aumenta significativamente o rendimento diagnóstico;
• tipo e localização da lesão. Sensibilidades mais baixas são esperadas quando a massa perfurada é encontrada em um pâncreas com critérios de pancreatite crônica versus um pâncreas de aparência normal. Além disso, espera-se menor sensibilidade quando a EUS FNA é realizada transduodenal (cabeça do pâncreas e processo uncinado) versus abordagem transgástrica (lesões do corpo e da cauda).
• elastografia ou imagens com contraste. Estes podem melhorar o rendimento diagnóstico da EUS FNA, seja estimando a etiologia da massa em relação à sua elasticidade ou ajustando com precisão o local exato onde uma lesão sólida deve ser puncionada;
• diâmetro da agulha. As agulhas de calibre 25 podem conferir uma vantagem na adequação em relação às agulhas de calibre 22, mas não conferem nenhuma vantagem em relação à precisão, número de passadas ou complicações. Agulhas calibre 19 não conferem vantagem neste momento;
• a presença do estilete apenas aumenta a sanguinolência da amostra colhida;
• o uso de sucção. A presença de uma seringa para aspiração não parece aumentar o rendimento diagnóstico, apenas aumenta a sanguinolência da amostra. A retirada lenta do estilete (técnica capilar) apresenta melhores resultados quando se utiliza agulhas de calibre 25, mas não para agulhas de calibre 22. A técnica de sucção úmida produz uma amostra significativamente melhor para agulhas de calibre 22, mas a relevância clínica é questionada;
• a técnica de amostragem. A técnica de fanning aumenta significativamente a taxa de diagnóstico de primeira passagem de 57,7% para 85,7%;
• o número de movimentos "para frente e para trás" por passe. Diz-se que o número ideal de movimentos "para frente e para trás" (jabs) é 15;
• a presença de um citopatologista na sala de procedimento - avaliação rápida no local (ROSE) aumenta o rendimento da EUS FNA em 15 a 20%;
• o número mínimo recomendado de passes sem ROSE é de 5 a 7. Parece que 7 passes não são inferiores ao ROSE e podem ser mais econômicos;
• finalmente, o uso de biópsia por agulha fina (FNB) com agulhas de segunda geração pela Cook Endoscopy e pela Medtronic Corporation. O debate hoje é se isso pode substituir o EUS FNA pelo ROSE;

Recentemente, os autores do artigo "Teste multicêntrico, prospectivo, cruzado comparando o método de batida de porta com o método convencional para EUS-FNA de massas pancreáticas sólidas" publicado em "Gastrointestinal Endoscopy" em 2016 levantaram a hipótese de que essa "velocidade da agulha" pode afetar o resultado do procedimento EUS FNA de uma massa pancreática. Eles projetaram um estudo prospectivo de EUS FNA para massas sólidas pancreáticas usando agulhas de calibre 22, comparando duas técnicas de aquisição: a técnica convencional e o "método de batida de porta". Na técnica posterior, a agulha é empurrada rapidamente em direção ao stopper, tomando cuidado para não sair da borda externa da lesão. O "método de bater na porta" é uma desaceleração repentina da agulha de um valor desconhecido em m/s2.

No geral, as acurácias dos dois métodos (convencional e "método de batida de porta") foram semelhantes, as taxas de qualidade da amostra histológica para os dois métodos também foram semelhantes, apenas o número de células foi significativamente maior no "método de batida de porta" (p = 0,03), com resultados discordantes entre via transgástrica e duodenal.

Qual é a relação entre o valor da aceleração do movimento "para frente e para trás" da agulha e o rendimento da EUS FNA para massas pancreáticas sólidas?

Em primeiro lugar, a partir de estudos de aspiração de oócitos, de acordo com a lei de Hagen-Poiseuille, a velocidade do fluxo aspirado no trato da agulha aumenta com o diâmetro da agulha e diminui com o comprimento da agulha. Entretanto, a partir de estudos clínicos assim por diante, sabe-se que a aspiração por seringa apenas aumenta a sanguinolência, mas não a celularidade da amostra. Isso se explica provavelmente pelo fato de que apenas o sangue (contendo partículas de pequeno tamanho não ligadas ao tecido extracelular - glóbulos vermelhos) tem um comportamento de "fluxo" dentro do trato da agulha. Partículas maiores ligadas ao espaço extracelular (células da massa pancreática) devem ser primeiro destacadas da matriz cortando-as com o bisel da agulha e depois aspiradas dentro do trato da agulha.

No estudo anterior, como os oócitos devem ser liberados do ovário, eles não são tão "firmemente" mantidos no tecido ovariano e é por isso que a aspiração é importante. No entanto, sabe-se que o câncer de pâncreas tem a maior quantidade de estroma em comparação com outros órgãos sólidos e é por isso que a aspiração não aumenta o rendimento da EUS PAAF pancreática. Apenas as agulhas que podem efetivamente cortar e "descolar" as células pancreáticas podem colher uma amostra celular elevada.

Em segundo lugar, da física do aspirador de pó, a aspiração de partículas é melhor quando o tubo não se move muito rápido no chão, para que as partículas tenham tempo de serem aspiradas.

Aplicando estes dois conceitos, os investigadores levantam a hipótese de que o movimento "para" terá de ter uma grande aceleração para cortar, separar e aspirar as células do tecido do seu espaço extracelular circundante e o movimento "para" tem de ser mais lento, para que para dar tempo para que as células tumorais destacadas sejam aspiradas para o tubo da agulha. Os investigadores pretendem verificar esta hipótese em EUS FNA de massas sólidas pancreáticas.

Plano de pesquisa

Este é um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e cruzado.

material e métodos

Os pacientes com massas pancreáticas sólidas que atendem aos critérios de inclusão e exclusão serão alocados para receber EUS FNA com um escopo linear Olympus. Cada paciente receberá 2 passagens de EUS FNA, 1 "rápida" e 1 "lenta", com agulha de USE calibre 22, com seringa de sucção, empregando a técnica de leque, 10 jabs para cada passagem.

Um passe "rápido" tem um jab de aceleração média de avanço (movimento "para") superior a 1 g, enquanto um passe "lento" tem um jab de aceleração média de avanço inferior a 1 g (onde 1 g é igual a 9,8 m/s2). Ambos os movimentos terão um movimento de retirada "lento" "para frente", desde o ponto de avanço máximo na lesão até o local de entrada da lesão.

Para cada paciente, a ordem dos passes pode ser "rápida", "lenta" ou "lenta", "rápida" de forma aleatória. A lista de números de randomização será gerada em um site dedicado.

A aceleração da agulha será medida com um acelerômetro (Pocket-Lab) acoplado à seringa de aspiração, conectado a um telefone via Bluetooth. O Pocket-Lab é um dispositivo premiado com o "Grande Prêmio da Yale School of Management e Audience Choice Award" e é um "Intel Education Accelerator Partner". Ele pode funcionar como acelerômetro, giroscópio, magnetômetro, barômetro e termômetro, tudo ao mesmo tempo. Os dados gravados são transmitidos via Bluetooth para um telefone e podem ser visualizados e armazenados para análise posterior. Quando o dispositivo varia sua posição, velocidade, aceleração, pressão ou temperatura, os dados são capturados e transmitidos ao telefone. Os investigadores aproveitarão as propriedades do acelerômetro.

O dispositivo Pocket-Lab será conectado à agulha EUS FNA. À medida que a agulha for movida para cima e para baixo, os valores instantâneos da aceleração escalar serão registrados para formar um gráfico visualizado e registrado na tela do telefone. Os dados podem então ser exportados como um arquivo ".csv" (CSV, valores separados por vírgula), traduzidos em uma planilha e analisados ​​em uma tabela Excel (média, mediana, intervalo).

Para cada paciente, os dados de variação escalar de aceleração dos 2 passes serão registrados e analisados. A cada passagem, o material colhido será colocado em um recipiente contendo álcool absoluto para preparo do citobloco e posterior análise histológica. Cada paciente terá finalmente 2 recipientes claramente numerados com material colhido colocado em álcool, 1 para passes "rápidos" e 1 para passes "lentos". A tampa da agulha será fixada a uma distância calculada para que a agulha não saia da lesão.

O exame histológico será realizado por patologistas experientes de cada instituição participante. 1 lâmina para cada receptor de formalina, contendo o tecido mais disponível será corada com hematoxilina e eosina e examinada.

No final do estudo, todas as lâminas serão avaliadas quanto à celularidade e qualidade em uma escala discreta de 0 a 3 por um patologista independente. Este patologista não estará envolvido na análise histológica inicial de cada paciente e estará cego para o tipo de passagem ("rápida" ou "lenta").

Tamanho da amostra

Para um erro de risco tipo I inferior a 5% (alfa = 0,05), um erro de risco tipo II inferior a 20% (potência beta = 0,80), uma precisão histológica para massas pancreáticas de 65% com menos de 1 g de aceleração "para movimento da mão para frente e para trás e uma precisão prevista de 90% com movimento de mão para frente e para trás de aceleração superior a 1 g, o tamanho da amostra calculada é de 51 pacientes.

Coleção de dados

O protocolo de pesquisa, os formulários de relato de caso (CRF), os folhetos de consentimento informado serão enviados por cada centro ao seu comitê de ética independente local (IEC) para aprovação regulatória. O estudo será registrado no ClinicalTrials.gov Os dados serão coletados localmente em cada centro em um CRF, traduzidos em uma planilha Excel e depois centralizados para análise de dados. Os dados serão anonimizados e protegidos de acordo com as leis nacionais e da União Europeia.

Para cada paciente, os investigadores irão coletar os seguintes dados:

• Data do consentimento informado assinado
• Nome (iniciais do CRF), data de nascimento, sexo
• Critérios de inclusão e exclusão
• História médica familiar e pregressa, comorbidades, medicamentos atuais, incluindo terapias antiagregantes e anticoagulantes (e sua data de parada antes do procedimento EUS FNA de acordo com as diretrizes atuais)
• Grupo Europeu de Oncologia Cooperativa, status da Sociedade Americana de Anestesiologistas
• Dados biológicos: hemograma completo, parâmetros de coagulação, marcadores tumorais
• Dados de imagem: ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica;
• Tumor pancreático: localização (cabeça, corpo, cauda), tamanho (maior diâmetro em mm), tipo sólido ou misto
• EUS FNA: aquisição bem-sucedida de tecido por EUS FNA (sim ou não), local da punção (transgástrica, transduodenal), graus de eventos adversos de acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal

• Diagnóstico histológico

  • Número de passagem (1 e 2 lentas/ou rápidas, passagens suplementares se houver - 3 para esfregaços adicionais e 4 para o componente líquido aspirado de um tumor de tipo misto)
  • Método de passagem ("rápido" ou "lento")
  • Escala de celularidade (0 a 3)
  • Escala de qualidade (0 a 3)
  • Diagnóstico citológico de acordo com os graus I a VII modificados da Sociedade Papanicolaou (o grau VI é "maligno, sem qualquer diagnóstico" e o grau VII é o diagnóstico definitivo de malignidade, como adenocarcinoma, etc.
• Variáveis ​​de aceleração escalar: média, mediana, alcance
• Diagnóstico final (baseado em cirurgia de diagnóstico histológico, marcadores bioquímicos, estudos radiológicos e seguimento mínimo de 6 meses)
• Acompanhamento em 30 dias para complicações
• Acompanhamento em 180 dias e data da última notícia (morte e causa da morte, se aplicável)

Análise estatística planejada

Variáveis ​​contínuas serão apresentadas como média com seus desvios padrão e intervalo, enquanto variáveis ​​categóricas serão apresentadas em valores absolutos e percentuais.

As comparações entre os grupos serão feitas usando o teste não paramétrico de McNemar para 2 amostras relacionadas e o teste T pareado para a comparação de médias de aceleração escalar.

A relação linear entre a aceleração de passagem e o rendimento da EUS FNA (diagnóstico histológico, celularidade e adequação da amostra) será explorada pela curva de características de operação do receptor (ROC) e sua área correspondente sob a curva (AUC).

As análises estatísticas serão realizadas considerando uma probabilidade de erro tipo I menor que 0,05.