Pression expiratoire positive élevée ou faible avec manœuvre de recrutement alvéolaire dans les chirurgies bariatriques laparoscopiques

L'utilisation d'une manœuvre de recrutement alvéolaire (RM) augmente efficacement le volume pulmonaire en fin d'expiration et rouvre l'atélectasie pulmonaire pendant l'anesthésie et reproduit une meilleure oxygénation pour les patients obèses chirurgicaux. La manœuvre de recrutement alvéolaire avec PEP pourrait diminuer l'atélectasie et améliorer l'oxygénation chez les patients chirurgicaux obèses. Ce concept indique que le maintien d'une faible PEP après plusieurs manœuvres de recrutement alvéolaire pendant l'anesthésie peut améliorer ses bénéfices sans complications. Les patients seront divisés au hasard par la méthode de séquence de randomisation informatisée en deux groupes (30 patients dans chaque groupe d'étude) :

Les deux groupes reçoivent une ventilation à volume contrôlé, le volume courant était de 6 à 8 ml/kg pour le poids corporel prévu. Le PBW calculé selon une formule : 50 + 0,91 × {hauteur (cm)-152,4} pour les hommes et 45,5 + 0,91 × {taille (cm) - 152,4} pour les femmes. La fréquence respiratoire a été ajustée pour maintenir l'EtCO2 = 35-40 mmHg. Le rapport inspiratoire à expiratoire (rapport I:E) était de 1:2 et la FiO2 était de 0,40.

Groupe PEP+RM faible : les patients reçoivent une PEP de 5 cm H2O. La manœuvre de recrutement (RM) sera effectuée en augmentant la PEP de manière progressive. La première PEP a été augmentée à 10 cmH2O (3 respirations), puis à 15 cm H2O (3 respirations). Enfin, la PEP a été augmentée à 20 cm H2O (10 respirations). Puis diminuée de 15 cm H2O pendant (3 respirations), 10 cm H2O pendant (3 respirations). ), et est finalement revenu à la PEP d'origine 5 cmH2O. La procédure totale a duré 2 minutes. Le recrutement se fera aux moments suivants : post intubation (T1) , après insuflation péritonéale (T2) , après désuflation (T3) et avant extubation (T4) . La pression maximale des voies respiratoires ne doit pas dépasser 40 cmH2O.

Groupe PEP élevé : les patients reçoivent tout au long de la ventilation une PEP de 15 cm H2O tout en maintenant la pression maximale des voies respiratoires en dessous de 40 cm H2O.

Surveillance : après intubation (T1), post-insufflation (T2), après désinflation (T3) et avant extubation (T4) pour le remplissage.1--Minute volume, fréquence respiratoire et volume courant 2-gaz du sang artériel( PaO2, PaCO2,pH). : fréquence cardiaque et pression artérielle invasive.4-Calculé Compliance pulmonaire dynamique par équation : T V/pression maximale des voies respiratoires - PEP .5 - calculée pression motrice par équation : Pplat-PEEP.6-Rapport d'espace mort calculé (VD/VT) par équation :PaCO2-ETCO2)/ PaCO2.

Stratégies de sauvetage :

A) Hypoxémie peropératoire (SpO2≤92 %) : Dans les deux groupes, le sauvetage sera principalement effectué par une augmentation de FiO2 de 0,1 jusqu'à atteindre l'oxygène (100 %). En cas d'échec et d'hypoxie persistante, une manœuvre de recrutement sera effectuée avec une augmentation progressive. PEP quelle que soit l'attribution du groupe.

L'heure de l'événement d'hypoxie et sa gestion seront enregistrées.

B) Hypotension peropératoire (pression artérielle systolique < 90 mmHg) :

1. Abandonner toute manœuvre de recrutement dans le groupe PEP+ RM faible.
2. Diminution progressive de la PEP de 5 cmH2O de manière progressive dans le groupe PEP plus élevé.
3. Administrer un bolus de 500 ml de colloïde et corriger l'état liquidien par transfusion sanguine si indiqué.
4. Perfusion de noradrénaline en dernier recours