Pressão expiratória final positiva alta versus baixa com manobra de recrutamento alveolar em cirurgias bariátricas laparoscópicas

O uso de uma manobra de recrutamento alveolar (RM) efetivamente aumenta o volume pulmonar expiratório final e reabre atelectasia pulmonar durante a anestesia e reproduz melhor oxigenação para pacientes cirúrgicos obesos. A manobra de recrutamento alveolar com PEEP pode diminuir atelectasia e melhorar a oxigenação em pacientes cirúrgicos obesos. Este conceito indica que a manutenção de PEEP baixa após a manobra de recrutamento alveolar múltiplo durante a anestesia pode melhorar seus benefícios sem complicações. Os pacientes serão divididos aleatoriamente pelo método de sequência de randomização computadorizada em dois grupos (30 pacientes em cada grupo de estudo):

Ambos os grupos recebem ventilação controlada por volume, o volume corrente foi de 6-8 ml/kg para o peso corporal previsto. O PBW calculado de acordo com uma fórmula: 50 + 0,91 × {altura (cm)-152,4} para homens e 45,5 + 0,91 × {altura (cm) - 152,4} para mulheres. A frequência respiratória foi ajustada para manter o EtCO2= 35-40 mmHg. A relação inspiratória para expiratória (relação I:E) foi de 1:2 e a FiO2 foi de 0,40.

Grupo PEEP+RM baixo: Os pacientes recebem PEEP de 5cmH2O. A manobra de recrutamento (RM) será feita aumentando a PEEP de maneira gradual. Primeiro a PEEP foi aumentada para 10 cmH2O (3 respirações), depois para 15 cm H2O (3 respirações). Finalmente, a PEEP foi aumentada para 20 cmH2O (10 respirações). ) e, finalmente, retornou à PEEP original de 5 cmH2O. O procedimento total levou 2 min. O recrutamento será realizado nos seguintes momentos: pós intubação (T1), após insuflação peritoneal (T2), após desuflação (T3) e antes da extubação (T4). A pressão de pico nas vias aéreas não deve exceder 40 cmH2O.

Grupo PEEP alto: Os pacientes recebem durante a ventilação PEEP de 15 cm H2O com a manutenção da pressão de pico nas vias aéreas abaixo de 40 cm H2O.

Monitoramento: após intubação (T1), pós-insuflação (T2), após desinsuflação (T3) e antes da extubação (T4) para o preenchimento. 1 minuto volume, frequência respiratória e volume corrente 2-Gasometria arterial (PaO2, PaCO2,pH).3-Hemodinâmica : frequência cardíaca e pressão arterial invasiva.4-Calculada Complacência pulmonar dinâmica por equação: T V/pico de pressão nas vias aéreas- PEEP 0,5-calculado pressão motriz pela equação: Pplat-PEEP.6-Relação de espaço morto calculada (VD/VT) pela equação :PaCO2-ETCO2)/ PaCO2.

Estratégias de resgate:

A) Hipoxemia intraoperatória (SpO2≤92%): Em ambos os grupos, o resgate será feito principalmente pelo aumento da FiO2 em 0,1 até atingir o oxigênio (100%). PEEP independentemente da alocação do grupo.

A hora do evento de hipóxia e seu manejo serão registrados.

B) Hipotensão intraoperatória (pressão arterial sistólica <90 mmHg):

1. Interrompa qualquer manobra de recrutamento no grupo PEEP+RM baixo.
2. Diminuição gradual da PEEP em 5 cmH2O de maneira gradual no grupo de PEEP mais alta.
3. Administre 500 ml de colóide em bolus e corrija o status do fluido com transfusão de sangue, se indicado.
4. Infusão de noradrenalina como último recurso