Pressione espiratoria positiva elevata rispetto a bassa con manovra di reclutamento alveolare negli interventi bariatrici laparoscopici

L'uso di una manovra di reclutamento alveolare (RM) aumenta efficacemente il volume polmonare di fine espirazione e riapre l'atelettasia polmonare durante l'anestesia e riproduce una migliore ossigenazione per i pazienti obesi chirurgici. La manovra di reclutamento alveolare con PEEP potrebbe diminuire l'atelettasia e migliorare l'ossigenazione nei pazienti chirurgici obesi. Questo concetto indica che il mantenimento di una PEEP bassa dopo molteplici manovre di reclutamento alveolare durante l'anestesia può migliorare i suoi benefici senza complicanze. I pazienti saranno divisi casualmente con il metodo della sequenza di randomizzazione computerizzata in due gruppi (30 pazienti in ciascun gruppo di studio):

Entrambi i gruppi ricevono ventilazione a volume controllato, il volume corrente era di 6-8 ml/kg per il peso corporeo previsto. Il PBW calcolato secondo una formula: 50 + 0,91 × {altezza (cm)-152,4} per gli uomini e 45,5 + 0,91 × {altezza (cm) - 152,4} per le donne. La frequenza respiratoria è stata aggiustata per mantenere l'EtCO2= 35-40 mmHg. Il rapporto inspiratorio-espiratorio (rapporto I:E) era 1:2 e la FiO2 era 0,40.

Gruppo PEEP+RM bassa: i pazienti ricevono una PEEP di 5 cmH2O. La manovra di reclutamento (RM) verrà effettuata aumentando la PEEP in modo graduale. Prima la PEEP è stata aumentata a 10 cmH2O (3 respiri), poi a 15 cm H2O (3 respiri). Infine, la PEEP è stata aumentata a 20 cmH2O (10 respiri). ), e infine è tornato alla PEEP originale 5 cmH2O. La procedura totale ha richiesto 2 min. Il reclutamento avverrà nei seguenti orari: post intubazione (T1), dopo insuflazione peritoneale (T2), dopo desuflazione (T3) e prima dell'estubazione (T4). La pressione massima delle vie aeree non deve superare i 40 cmH2O.

Gruppo PEEP alta: i pazienti ricevono durante tutta la ventilazione una PEEP di 15 cm H2O mantenendo la pressione di picco delle vie aeree al di sotto di 40 cm H2O.

Monitoraggio: dopo l'intubazione (T1), post-insufflazione (T2), dopo la disinflazione (T3) e prima dell'estubazione (T4) per il riempimento.1--Minuto volume, frequenza respiratoria e volume corrente 2-Emogasanalisi arteriosa (PaO2, PaCO2,pH).3-Emodinamica : frequenza cardiaca e pressione arteriosa invasiva.4-Calcolato compliance polmonare dinamica per equazione: TV V/pressione di picco delle vie aeree- PEEP .5-calcolata pressione di guida per equazione: Pplat-PEEP.6-Rapporto dello spazio morto calcolato (VD/VT) per equazione: PaCO2-ETCO2)/ PaCO2.

Strategie di salvataggio:

A) Ipossiemia intraoperatoria (SpO2≤92%): in entrambi i gruppi, il salvataggio verrà eseguito principalmente con un aumento della FiO2 di 0,1 fino al raggiungimento dell'ossigeno (100%). Se fallisce e l'ipossia persiste, verrà eseguita una manovra di reclutamento con incremento graduale PEEP indipendentemente dall'allocazione del gruppo.

Verrà registrato il momento dell'evento di ipossia e la sua gestione.

B) Ipotensione intraoperatoria (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg):

1. Interrompere qualsiasi manovra di reclutamento nel gruppo con PEEP+RM bassa.
2. Riduzione graduale della PEEP di 5 cmH2O in modo graduale nel gruppo con PEEP più alta.
3. Somministrare 500 ml di bolo colloidale e correggere lo stato dei fluidi con trasfusioni di sangue, se indicato.
4. Infusione di noradrenalina come ultima risorsa