Presión espiratoria final positiva alta versus baja con maniobra de reclutamiento alveolar en cirugías bariátricas laparoscópicas

El uso de una maniobra de reclutamiento alveolar (MR) aumenta efectivamente el volumen pulmonar espiratorio final y reabre la atelectasia pulmonar durante la anestesia y reproduce una mejor oxigenación para pacientes obesos quirúrgicos. La maniobra de reclutamiento alveolar con PEEP podría disminuir la atelectasia y mejorar la oxigenación en pacientes quirúrgicos obesos. Este concepto indica que el mantenimiento de una PEEP baja tras múltiples maniobras de reclutamiento alveolar durante la anestesia puede mejorar sus beneficios sin complicaciones. Los pacientes se dividirán aleatoriamente mediante el método de secuencia de aleatorización computarizado en dos grupos (30 pacientes en cada grupo de estudio):

Ambos grupos recibieron ventilación controlada por volumen, el volumen corriente fue de 6-8 ml/kg para el peso corporal previsto. El PBW calculado según una fórmula: 50 + 0,91 × {altura (cm)-152,4} para hombres y 45,5 + 0,91 × {altura (cm) - 152,4} para mujeres. La frecuencia respiratoria se ajustó para mantener el EtCO2= 35-40 mmHg. El cociente inspiratorio/espiratorio (cociente I:E) fue de 1:2 y la FiO2 de 0,40.

Grupo PEEP+RM bajo: Los pacientes reciben PEEP de 5cmH2O. La maniobra de reclutamiento (RM) se realizará aumentando la PEEP de forma escalonada. Primero se aumentó la PEEP a 10 cmH2O (3 respiraciones), luego a 15 cmH2O (3 respiraciones). Finalmente, se aumentó la PEEP a 20 cmH2O (10 respiraciones). ), y finalmente volvió a la PEEP original de 5 cmH2O. El procedimiento total tomó 2 min. El reclutamiento se realizará en los siguientes momentos: post intubación (T1), después de la insuflación peritoneal (T2), después de la desinflación (T3) y antes de la extubación (T4). La presión máxima en las vías respiratorias no debe exceder los 40 cmH2O.

Grupo de PEEP alta: los pacientes reciben durante toda la ventilación 15 cm H2O PEEP manteniendo la presión máxima en las vías respiratorias por debajo de 40 cm H2O.

Monitoreo :después de la intubación (T1), post-insuflación (T2), después de la desinflación (T3) y antes de la extubación (T4) para el relleno.1--Minuto volumen, frecuencia respiratoria y volumen tidal 2-Gas en sangre arterial (PaO2, PaCO2,pH).3-Hemodinámica : frecuencia cardíaca y presión arterial invasiva.4-Calculado Cumplimiento pulmonar dinámico por ecuación: T V/presión máxima en las vías respiratorias - PEEP .5 - calculada presión de conducción por ecuación: Pplat-PEEP.6-Relación de espacio muerto calculada (VD/VT) por ecuación: PaCO2-ETCO2)/ PaCO2.

Estrategias de rescate:

A) Hipoxemia intraoperatoria (SpO2≤92%): En ambos grupos, el rescate se realizará principalmente mediante un aumento de la FiO2 de 0,1 hasta alcanzar el oxígeno (100%). Si falla y persiste la hipoxia, se realizará una maniobra de reclutamiento con incrementos por pasos. PEEP independientemente de la asignación del grupo.

Se registrará el momento del evento de hipoxia y su manejo.

B) Hipotensión intraoperatoria (presión arterial sistólica < 90 mmHg):

1. Abortar cualquier maniobra de reclutamiento en el grupo de baja PEEP+ RM.
2. Disminución gradual de la PEEP en 5 cmH2O de forma escalonada en el grupo de PEEP más alta.
3. Administre 500 ml de coloide en bolo y corrija el estado de líquidos con transfusión de sangre si está indicado.
4. Infusión de noradrenalina como último recurso