Double stimulation ovarienne (DUOSTIM) pour les mauvaises répondeuses ovariennes

La stimulation ovarienne est un préalable indispensable à toute tentative de fécondation in vitro (FIV) pour optimiser les chances d'accouchement par cycle. Celles-ci dépendent d'une part de l'âge des patientes et d'autre part du nombre d'ovocytes collectés. Il existe une forte corrélation entre ces deux facteurs, la réserve ovarienne diminuant avec l'âge. Chez les patientes plus âgées ou à réserve diminuée, le nombre d'ovocytes prélevés reste cependant un facteur pronostique des chances d'accouchement.

A l'heure actuelle, il n'existe pas d'intervention validée qui apporterait un intérêt significatif sur le nombre d'ovocytes obtenus dans le groupe des patientes mal répondeuses. Il s'agit cependant d'une population très hétérogène dont la définition n'a été proposée que récemment, les critères de Bologne et remise en cause par une nouvelle proposition du groupe Poséidon. Ce dernier est plus axé sur le pronostic de réussite, différenciant les patients ayant une réserve diminuée (nombre de follicules antraux CFA

Des éclaircissements récents sur le cycle ovarien et la folliculogenèse ont montré que plusieurs vagues de développement folliculaire coexistent sur un même cycle et qu'il est parfaitement possible d'obtenir un développement folliculaire avec une qualité ovocytaire équivalente à la phase lutéale, par rapport aux stimulations classiques réalisées en phase folliculaire. La principale contrainte de la stimulation de la phase lutéale est l'absence de possibilité de transfert frais due à la non synchronisation avec l'endomètre. Cette contrainte est aujourd'hui secondaire compte tenu de l'évolution des techniques de conservation avec le développement de la vitrification des embryons et des ovocytes.

D'autre part, il existe une dépendance différentielle des follicules FSH, leur sensibilité dépendant du nombre de récepteurs FSH et de leur durée d'exposition à la FSH. Lors de la stimulation ovarienne, tous les follicules se développent sous l'action de la FSH, seuls les follicules sélectionnés et à croissance plus rapide sont prélevés. Cependant lors de cette stimulation, d'autres follicules plus petits sont également recrutés et sensibilisés, ce qui peut augmenter la sélection des follicules disponibles sur la vague folliculaire suivante. Chez les patientes à faible réserve cette potentialisation a un grand intérêt, et l'enchaînement de 2 stimulations sur le même cycle pourrait permettre d'obtenir un plus grand nombre d'ovocytes et d'embryons, donnant ainsi une meilleure chance d'accouchement que sur 2 cycles de stimulation distincts . Cependant, il s'agit de données préliminaires qui doivent être confirmées par un essai contrôlé randomisé. Dans cette population de mauvais pronostic, l'utilisation de l'activité LH associée à la FSH peut optimiser la réponse ovarienne à la stimulation, en particulier la combinaison contenant de l'HCG placentaire (Fertistartkit®) qui permet d'obtenir un nombre d'ovocytes légèrement supérieur à l'HMG hautement purifiée (Menopur®).