La stimulation ventriculaire comme facteur prédictif d'hypovolémie après une chirurgie cardiaque (TESTI)

Dans la période postopératoire immédiate de chirurgie cardiaque et en unité de soins intensifs (USI), une hypotension artérielle systémique est fréquemment observée. Cette hypotension est souvent due à une hypovolémie mais aussi à un dysfonctionnement de la pompe et/ou une vasoplégie. La reconnaissance précoce du mécanisme hypotenseur est nécessaire car elle nécessite un traitement spécifique immédiat.

L'intérêt d'un remplissage vasculaire est généralement estimé par un test de dépendance à la précharge (réactivité liquidienne), montrant une augmentation du volume systolique lorsque la précharge est augmentée selon la loi de Starling du cœur. À ce jour, un test de dépendance à la précharge est généralement effectué par élévation passive de la jambe (PLR) ou en mesurant la variation du pouls respiratoire (ΔPP).

La réponse PLR ​​varie en fonction du volume et de la capacité veineux des jambes. La dérivation du ΔPP a été validée chez des patients intubés, sédatés et ventilés dans des conditions standards, en rythme sinusal mais le ΔPP affiché directement par les moniteurs est peu fiable et le calcul manuel sur la courbe de pression est fastidieux. Face à ces difficultés, la tendance est de réaliser un remplissage à l'aveugle avec du sérum physiologique et de juger de son intérêt sur des critères cliniques et/ou hémodynamiques.

Après chirurgie cardiaque, des électrodes épicardiques ventriculaires sont systématiquement placées permettant une stimulation temporaire par un stimulateur cardiaque externe en cas de bloc auriculo-ventriculaire postopératoire. La stimulation ventriculaire sans stimulation auriculaire (VESAP) entraîne une perte de la systole auriculaire et donc une diminution de la précharge ventriculaire gauche. Lors du test fonctionnel des électrodes épicardiques à une fréquence supérieure à celle du patient, il est possible d'observer dans certaines circonstances une diminution de la pression artérielle, mais d'importance variable.

Les enquêteurs soupçonnent que la chute éventuelle de la pression artérielle lors d'un test de stimulation ventriculaire pourrait être corrélée à la dépendance à la précharge. Par conséquent, l'investigateur émet l'hypothèse que la stimulation ventriculaire peut être utilisée pour réaliser un test fonctionnel de dépendance à la précharge, facile à réaliser. En effet, si les médecins admettent que lors d'une brève stimulation ventriculaire, la fréquence cardiaque et la résistance vasculaire systémique restent inchangées, la baisse de la pression artérielle devrait refléter la diminution du volume systolique.

L'objectif principal de cette étude est de démontrer que la réponse au VESAP peut prédire la dépendance à la précharge des patients après une chirurgie cardiaque. Le critère de jugement principal étudiera la valeur prédictive de l'évolution de la pression artérielle au cours du VESAP et l'évolution du volume systolique après une perfusion de 500 cc de solution cristalloïde. Les critères d'évaluation secondaires 1) compareront les valeurs prédictives du VESAP et du ΔPP ; 2) rechercher un seuil VESAP pertinent en corrélation avec l'augmentation attendue du volume systolique ; et 3) recueil des éventuelles complications dues au VESAP.

30 patients seront recrutés dans cette étude monocentrique, ouverte et non randomisée.