Estimulación ventricular como predictor de hipovolemia poscirugía cardiaca (TESTI)

En el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se observa con frecuencia hipotensión arterial sistémica. Esta hipotensión a menudo se debe a hipovolemia pero también a disfunción de la bomba y/o vasoplejía. El reconocimiento temprano del mecanismo hipotensor es necesario porque requiere un tratamiento específico inmediato.

El interés de un llenado vascular generalmente se estima mediante una prueba de dependencia de la precarga (respuesta a los fluidos), que muestra un aumento en el volumen sistólico cuando la precarga aumenta de acuerdo con la ley del corazón de Starling. Hasta la fecha, una prueba de dependencia de precarga se suele realizar mediante elevación pasiva de piernas (PLR) o midiendo la variación del pulso respiratorio (ΔPP).

La respuesta PLR varía según el volumen venoso y la capacitancia de las piernas. La derivación de ΔPP se ha validado en pacientes intubados, sedados y ventilados en condiciones estándar, en ritmo sinusal, pero la ΔPP que muestran directamente los monitores no es fiable y el cálculo manual de la curva de presión es fastidioso. Ante estas dificultades, la tendencia es realizar un llenado a ciegas con solución salina fisiológica y juzgar su interés sobre criterios clínicos y/o hemodinámicos.

Después de la cirugía cardíaca, se colocan sistemáticamente electrodos epicárdicos ventriculares que permiten una estimulación temporal por un marcapasos externo en caso de bloqueos auriculoventriculares posoperatorios. La estimulación ventricular sin estimulación auricular (VESAP) conduce a una pérdida de la sístole auricular y por tanto a una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo. Durante la prueba funcional de los electrodos epicárdicos a una frecuencia superior a la del paciente, es posible observar en determinadas circunstancias una disminución de la presión arterial, pero de importancia variable.

Los investigadores sospechan que la eventual caída de la presión arterial durante una prueba de estimulación ventricular podría estar relacionada con la dependencia de la precarga. Por lo tanto, el investigador plantea la hipótesis de que la estimulación ventricular se puede utilizar para realizar una prueba funcional de dependencia de la precarga, fácil de lograr. De hecho, si los médicos admiten que durante una breve estimulación ventricular, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular sistémica permanecen sin cambios, la caída de la presión arterial debería reflejar la disminución del volumen sistólico.

El objetivo principal de este estudio es demostrar que la respuesta a VESAP puede predecir la dependencia de precarga de los pacientes después de una cirugía cardíaca. El punto final primario estudiará el valor predictivo del cambio en la presión arterial durante el VESAP y el cambio en el volumen sistólico después de una infusión de 500 cc de solución cristaloide. Los criterios de valoración secundarios 1) compararán los valores predictivos de VESAP y ΔPP; 2) buscar el umbral VESAP pertinente en correlación con el aumento esperado en el volumen sistólico; y 3) recogida de las posibles complicaciones debidas a la VESAP.

Se inscribirán 30 pacientes en este estudio monocéntrico, abierto y no aleatorizado.