Stratégies antifongiques chez les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique
Thérapie antifongique systémique empirique précoce versus préemptive chez les patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë ou chronique suspectés d'infections fongiques invasives : un essai contrôlé randomisé
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Question de recherche : Un traitement antifongique empirique précoce améliore-t-il la survie globale à 28 jours par rapport à un traitement antifongique préventif chez les patients adultes non neutropéniques atteints d'ACLF gravement malades et suspectés d'IFI ?
Cette étude sera une étude ouverte randomisée prospective monocentrique avec évaluation PROBE en aveugle et menée à l'USI du foie.
Les patients ACLF âgés de 18 à 75 ans répondant aux trois critères seront inclus
- Séjour en USI de 48 heures ou hospitalisation récente
- Deux ou plusieurs facteurs de risque d'IFI 3. Suspicion clinique d'IFI
Critères d'exclusion A Nombre de neutrophiles inférieur à 500 par mm3 B Traitement antifongique récent au cours des 1 derniers mois C Carcinome hépatocellulaire ou autre tumeur maligne active D Hypersensibilité connue ou contre-indication à l'AmB liposomal E Positivité au VIH ou sous HAART F Grossesse ou allaitement G Patients moribonds
Les patients éligibles seront répartis au hasard, dans un rapport 1: 1 pour recevoir soit un traitement antifongique systémique empirique précoce (SAT : basé sur les facteurs de risque et la suspicion clinique), soit un SAT préventif (basé sur les facteurs de risque, la suspicion clinique et la radiologie/investigation basée sur preuve d'infection fongique) en plus du traitement médical standard SMT et suivi pendant une période de 28 jours ou greffe ou décès
Le traitement empirique sera Liposomal AmB 3 à 5 mg par kg de poids corporel par jour.
Il est préféré en raison de son efficacité maximale, de son spectre le plus large et de son innocuité dans les maladies du foie
Un traitement préventif par AmB liposomal sera administré si les règles d'initiation du traitement sont respectées, y compris la positivité des biomarqueurs fongiques, des preuves mycologiques ou radiologiques d'IFI
Proven-IFI sera traité conformément aux directives de l'IDSA ou de l'ESCMID dans l'un ou l'autre des groupes. Les règles d'arrêt dans les deux groupes seront basées sur des biomarqueurs fongiques et des cultures qui seront effectuées deux fois par semaine et deux biomarqueurs négatifs ou des cultures fongiques aux jours 7 et 10 seront essentiels. arrêter le traitement
En cas d'effets indésirables intolérables ou de contre-indications à LipoAmB, les patients suivront un traitement conformément aux directives de l'IDSA. Le traitement médical standard sera celui indiqué et comprendra un soutien nutritionnel, de la rifaximine, du lactulose, des diurétiques de l'albumine, des inhibiteurs de la pompe à protons, des multivitamines et des antibiotiques.
Les résultats incluront la survie à 28 jours, les résultats cliniques, le rapport coût-efficacité et l'innocuité de deux approches de traitement antifongique
Type d'étude
Inscription (Réel)
Phase
- N'est pas applicable
Contacts et emplacements
Lieux d'étude
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UT
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Chandigarh, UT, Inde, 160012
- Postgraduate Institute of Medical Education and Research
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Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
Accepte les volontaires sains
La description
Critères d'inclusion (les trois doivent être présents) :
- Séjour en soins intensifs > 48 heures ou admission dans un hôpital de soins tertiaires avant l'admission actuelle
Deux facteurs de risque ou plus pour l'IFI parmi les suivants : -
- Ventilé mécaniquement au moins ≥ 48 heures
- Traitement avec des agents antibactériens à large spectre pendant plus de 3 jours
- Cathéter artériel ou veineux central ≥ 2 jours
- Diabète sucré
- Nutrition parentérale totale ≥ 48 heures
- Insuffisance rénale aiguë nécessitant toute forme de thérapie de remplacement rénal ≥ 48 heures
- Hospitalisation liée à une pancréatite > 7 jours au cours des 3 derniers mois
- Utilisation de stéroïdes, utilisation d'immunosuppresseurs dans les 30 jours précédents
- Score élevé de la maladie tel que défini comme MELD≥20 ou APACHE II ≥16
- Ascite réfractaire, prophylaxie à la norfloxacine
- Chirurgie du tractus gastro-intestinal, perforation abdominale ou fuites anastomotiques ou toute procédure ou chirurgie invasive au cours des 7 derniers jours
- Maladies pulmonaires chroniques, y compris la MPOC ou la tuberculose
- Sarcopénie modérée à sévère telle que définie par l'échelle d'évaluation globale du Royal Free Hospital (RFH-GA)60 (selon l'annexe « 4 »)
- Diagnostic ferme d'infection par la grippe H1N1 au cours des 3 derniers mois
Suspicion clinique d'IFI telle que définie par l'un des éléments suivants :
- Preuve de sepsis/SIRS non résolu (≥ 2/4) malgré des antibiotiques à large spectre appropriés au-delà de 3 jours
- Recrudescence de la fièvre après une période de défervescence d'au moins 48 heures sous antibiothérapie et sans autre cause apparente
- Ulcère trachéobronchique, nodule, plaque ou pseudo-membrane
- Infection sino-nasale : caractéristiques d'une sinusite aiguë avec au moins 1 douleur aiguë localisée, ulcère nasal, escarre, atteinte orbitaire ou
Symptômes respiratoires :
- Aggravation de l'insuffisance respiratoire malgré une assistance respiratoire et des antibiotiques appropriés
- 2 douleurs thoraciques pleurétiques, frottement pleural, dyspnée, hémoptysie
- Lésions cutanées caractéristiques suspectées d'infection fongique
- Aggravation inexpliquée de l'encéphalopathie après amélioration initiale
Critère d'exclusion:
- Nombre de neutrophiles inférieur à 500/mm3
- Traitement antifongique en cours ou récent au cours des 1 derniers mois
- Carcinome hépatocellulaire ou autre tumeur maligne active
- Hypersensibilité connue ou contre-indication à Liposomal AmB ou à toute autre préparation d'AmB
- Séropositivité pour le virus de l'immunodéficience humaine au test rapide sur carte/ELISA, ou actuellement sous thérapie antirétrovirale combinée (cART)
- Grossesse confirmée par un test de grossesse urinaire ou par l'allaitement
Les patients moribonds tels que définis comme
- ≥ 4 défaillance d'organe selon le score CLIF-SOFA
- Signes de mort du tronc cérébral - absence de réflexes du tronc cérébral
- Séjour prévu en soins intensifs <48 heures
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: Traitement
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Seul
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Autre: Groupe empirique précoce
Les participants recevront une thérapie médicale standard ainsi que la stratégie empirique de traitement de l'infection fongique invasive (sur la base des facteurs de risque et de la suspicion clinique d'infection fongique invasive).
Le choix du médicament sera conformément au protocole institutionnel, c'est-à-dire
Injection d'amphotéricine liposomale B, 3-5 mg / kg de poids corporel comme perfusion de 4 heures dans une solution de dextrose à 5%.
La perfusion sera préparée dix minutes avant l'administration en reconstituant le flacon dans une solution de dextrose par une infirmière autorisée.
Chaque flacage contient 50 mg (50000u) encapsulé dans des liposomes.
Après reconstitution, le concentré contiendra 4 mg / ml du médicament.
Au cours de la première administration de dose, 1 mg sera administré avec un micro-goutte à goutte pendant dix minutes, puis arrêté pour chercher des réactions pendant 30 minutes.
S'il n'y a pas de réactions, le reste du médicament est administré sur 30 à 60 minutes.
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Les participants seront répartis au hasard dans un rapport 1: 1 après avoir satisfait aux critères d'éligibilité à une stratégie empirique précoce ou préventive de traitement avec des antifongiques. L'initiation du traitement antifongique se fera au moment de l'attribution dans le groupe empirique. Les règles d'initiation du traitement dans le groupe préemptif incluront
La durée du traitement sera guidée par les biomarqueurs sériques (BDG et GM) et les cultures fongiques. |
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Comparateur actif: Groupe préventif
Les participants recevront une thérapie médicale standard ainsi que la stratégie préventive du traitement de l'infection fongique invasive (en fonction des facteurs de risque, de la suspicion clinique et des preuves radiologiques ou mycologiques d'une infection fongique invasive).
Le choix du médicament sera conformément au protocole institutionnel, c'est-à-dire
Injection d'amphotéricine liposomale B, 3-5 mg / kg de poids corporel comme perfusion de 4 heures dans une solution de dextrose à 5%.
La perfusion sera préparée dix minutes avant l'administration en reconstituant le flacon dans une solution de dextrose par une infirmière autorisée.
Chaque flacage contient 50 mg (50000u) encapsulé dans des liposomes.
Après reconstitution, le concentré contiendra 4 mg / ml du médicament.
Au cours de la première administration de dose, 1 mg sera administré avec un micro-goutte à goutte pendant dix minutes, puis arrêté pour chercher des réactions pendant 30 minutes.
S'il n'y a pas de réactions, le reste du médicament est administré sur 30 à 60 minutes.
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Les participants seront répartis au hasard dans un rapport 1: 1 après avoir satisfait aux critères d'éligibilité à une stratégie empirique précoce ou préventive de traitement avec des antifongiques. L'initiation du traitement antifongique se fera au moment de l'attribution dans le groupe empirique. Les règles d'initiation du traitement dans le groupe préemptif incluront
La durée du traitement sera guidée par les biomarqueurs sériques (BDG et GM) et les cultures fongiques. |
Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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La survie globale
Délai: 28 jours
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Survie globale à 28 jours
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28 jours
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Incidence des IFI prouvées ou probables
Délai: 28 jours
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Incidence des IFI prouvées ou probables à 28 jours
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28 jours
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Mortalité hospitalière
Délai: 28 jours
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Nombre de participants décédés à l'hôpital, quelle qu'en soit la cause, dans les 28 jours suivant l'inscription
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28 jours
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Évolution des défaillances d'organes évaluée par le score d'insuffisance hépatique chronique-défaillance organique séquentielle (CLIF-SOFA)
Délai: 28 jours
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Développement de défaillances d'organes nouvelles ou aggravées telles que définies par les scores d'insuffisance hépatique chronique - défaillance séquentielle d'organes (CLIF-SOFA) dans les 28 jours suivant l'inscription.
Le score CLIF-SOFA varie de 0 à 24 et comprend 6 systèmes d'organes, 0 étant le meilleur et 24 le pire.
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28 jours
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Évolution des taux sériques de 1, 3 bêta-D glucane (BDG ; en pg/ml) tout au long de la période d'étude
Délai: 28 jours
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Tendances du 1, 3 bêta-D glucane (BDG) tout au long de la période d'étude qui seront effectuées deux fois par semaine après l'inscription
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28 jours
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Évolution de l'indice sérique de galactomannane (MG ; en %) tout au long de la période d'étude
Délai: 28 jours
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Tendances de l'indice de galactomannane (GM ; en %) tout au long de la période d'étude qui sera effectuée deux fois par semaine après l'inscription
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28 jours
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Incidence d'événements clés tels que la nouvelle pneumonie associée à la ventilation, l'infection des voies urinaires, la péritonite fongique spontanée
Délai: 28 jours
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Incidence d'événements clés comme la nouvelle apparition de VAP, UTI, SBP fongique
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28 jours
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Journées sans ventilation mécanique
Délai: 28 jours
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Durée sans ventilation mécanique dans les 28 jours suivant l'inscription
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28 jours
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Durée du séjour aux soins intensifs et à l'hôpital
Délai: 28 jours
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Effet sur la durée de l'USI, séjour à l'hôpital dans les 28 jours suivant l'inscription
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28 jours
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Taux de réussite du traitement
Délai: 28 jours
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Taux de succès du traitement, un traitement réussi étant défini comme
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28 jours
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Autres mesures de résultats
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Nombre de participants présentant des événements indésirables dus aux antifongiques nécessitant l'arrêt du traitement
Délai: 28 jours
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Nombre de participants sur l'ensemble du groupe qui développeraient des événements indésirables dus aux antifongiques qui nécessiteront l'arrêt du traitement dans les 28 jours suivant l'inscription
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28 jours
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Dépenses personnelles
Délai: 28 jours
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Dépenses personnelles encourues par les patients dans deux groupes
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28 jours
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Collaborateurs et enquêteurs
Collaborateurs
Les enquêteurs
- Chercheur principal: Nipun Verma, MD, DM, Post Graduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Réel)
Achèvement primaire (Réel)
Achèvement de l'étude (Réel)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Mots clés
Termes MeSH pertinents supplémentaires
Autres numéros d'identification d'étude
- PGI/IEC/2019/001924
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
Prévoyez-vous de partager les données individuelles des participants (DPI) ?
Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
Étudie un produit d'appareil réglementé par la FDA américaine
produit fabriqué et exporté des États-Unis.
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