L'étude pilote REDEEM : un ECR de faisabilité de l'ECMO précoce dans les infections respiratoires aiguës sévères, y compris le COVID-19, OMS (REDEEM)

La ventilation mécanique prolongée est un soin standard pour l'IRAS et est associée à des complications fonctionnelles à long terme : les directives actuelles recommandent que la ventilation mécanique, y compris les stratégies pulmonaires protectrices telles que les volumes courants faibles, les pressions de pointe faibles et la pression expiratoire de pointe titrée (PEP), devrait constituer le traitement de base de l'insuffisance respiratoire sévère. Bien qu'il ait été démontré que ces stratégies réduisent la mortalité, l'application de la ventilation mécanique invasive dans le cadre d'IRAS peut en fait propager des lésions pulmonaires en cours. Les lésions pulmonaires induites par le ventilateur (VILI) résultent des pressions élevées, de la surdistension et des lésions de cisaillement utilisées par le ventilateur pour maintenir les échanges gazeux. La ventilation invasive peut entraîner une infection bactérienne secondaire due à une mauvaise élimination des expectorations par les patients sous sédation. Et la «faim d'air» - le schéma respiratoire rapide et profond des patients souffrant de lésions pulmonaires graves - peut entraîner des lésions pulmonaires auto-induites par le patient (P-SILI). Pris ensemble, ces facteurs peuvent conduire à un cercle vicieux - le VILI Vortex - où les lésions pulmonaires entraînent un rétrécissement de l'unité pulmonaire fonctionnelle, une compliance réduite, des pressions transpulmonaires plus élevées, une aggravation de l'inflammation, un rétrécissement supplémentaire et, finalement, des lésions pulmonaires et des gaz encore plus graves. échec d'échange.

Les stratégies actuelles pour faciliter la ventilation mécanique comprennent une sédation lourde prolongée pour aider la synchronisation patient-ventilateur et un blocage neuromusculaire (pour prévenir tout effort respiratoire spontané), souvent pendant des semaines à la fois. Ces interventions, ainsi que les lésions pulmonaires sous-jacentes, contribuent à d'importantes complications à long terme, notamment l'immobilité et la myopathie de l'USI, le délire, la faiblesse des muscles respiratoires et la trachéotomie, entraînant des retards importants dans l'USI et la sortie de l'hôpital, la réadaptation et le retour à domicile. Il a été démontré que les survivants d'une ventilation mécanique prolongée présentent des taux élevés d'incapacité fonctionnelle, d'immobilité, de blessures psychologiques et une qualité de vie réduite liée à la santé - et ces résultats peuvent persister jusqu'à 5 ans.

Ainsi, le traitement conventionnel avec ventilation mécanique, sédation profonde et/ou paralysie neuromusculaire est susceptible d'avoir un impact négatif sur les résultats fonctionnels à long terme chez les patients atteints d'IRAS. Il existe un besoin évident non satisfait de nouvelles stratégies qui facilitent une ventilation pulmonaire sûre, tout en limitant l'intensité et la durée de ces interventions et complications.

L'ECMO est une machine externe qui oxygène le sang en plus d'un ventilateur mécanique. Les canules veineuses drainent le sang hors du corps et le renvoient après qu'un oxygénateur ajoute de l'oxygène et élimine le dioxyde de carbone. L'ECMO veino-veineux (VV) soutient les patients souffrant d'insuffisance respiratoire, en fournissant au corps suffisamment d'oxygène et en éliminant tout le dioxyde de carbone (CO2) dans le sang (provoquant une alcalose respiratoire), ce qui réduit l'envie de respirer et permet le "repos pulmonaire" . Le repos des poumons évite les VILI, réduit l'inflammation pulmonaire et systémique et réduit le dysfonctionnement des organes extra-pulmonaires. Traditionnellement, l'ECMO était utilisée très tard dans l'évolution de la maladie en tant que "thérapie de secours", lorsque les patients avaient déjà des poumons gravement endommagés, en raison de la crainte de complications telles que des saignements qui aggraveraient la défaillance multiviscérale des patients. Cependant, les progrès de la technologie ECMO moderne signifient qu'elle est associée à un taux de complications plus faible (<10 % de saignement au site de la canule) et son utilisation a doublé au cours des cinq dernières années. L'ECMO offre désormais la plate-forme idéale pour prévenir les lésions pulmonaires induites par la ventilation chez les patients moins gravement malades et plus tôt dans le processus de la maladie, tout en réduisant également le besoin de sédation lourde et/ou de blocage neuromusculaire. Il facilite la désédation en toute sécurité sans VILI ainsi que l'extubation et la physiothérapie, ce qui est difficile à réaliser de manière adéquate lorsqu'un patient est sous sédation et ventilé. Tous ces facteurs ont été associés à de meilleurs résultats de santé à long terme pour les patients.

Cette étude vise à déterminer si un vaste ECR examinant l'utilisation de l'ECMO précoce pour traiter les patients atteints d'IRAS est réalisable.