El estudio piloto REDEEM: un ECA de viabilidad de ECMO temprano en la infección respiratoria aguda grave, incluida la COVID-19, OMS (REDEEM)

La ventilación mecánica prolongada es el cuidado estándar para el SARI y se asocia con complicaciones funcionales a largo plazo: las pautas actuales recomiendan que la ventilación mecánica, incluidas las estrategias de protección pulmonar, como volúmenes tidales bajos, presiones máximas bajas y presión espiratoria máxima final ajustada (PEEP), deben formar el pilar del tratamiento de la insuficiencia respiratoria grave. Si bien se ha demostrado que estas estrategias reducen la mortalidad, la aplicación de ventilación mecánica invasiva en el contexto de las IRAG puede, de hecho, propagar una lesión pulmonar en curso. La lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) resulta de las altas presiones, la sobredistensión y la lesión por cizallamiento que utiliza el ventilador para mantener el intercambio de gases. La ventilación invasiva puede conducir a una infección bacteriana secundaria debido a la eliminación deficiente del esputo por parte de los pacientes sedados. Y el "hambre de aire", el patrón de respiración rápido y profundo que les hace daño a los pacientes con lesión pulmonar grave, puede conducir a una lesión pulmonar autoinducida por el paciente (P-SILI). En conjunto, estos factores pueden conducir a un círculo vicioso, el VILI Vortex, en el que el daño pulmonar conduce a la contracción de la unidad pulmonar funcional, reducción de la distensibilidad, presiones transpulmonares más altas, empeoramiento de la inflamación, mayor contracción y, en última instancia, daño pulmonar y gases aún más graves. fracaso del intercambio.

Las estrategias actuales para facilitar la ventilación mecánica incluyen sedación intensa prolongada para ayudar a la sincronización paciente-ventilador y bloqueo neuromuscular (para prevenir cualquier esfuerzo respiratorio espontáneo), a menudo durante semanas. Estas intervenciones, además del daño pulmonar subyacente, contribuyen a complicaciones significativas a largo plazo, que incluyen inmovilidad y miopatía en la UCI, delirio, debilidad de los músculos respiratorios y traqueotomía, lo que lleva a retrasos significativos en el alta de la UCI y del hospital, la rehabilitación y el regreso a casa. Se ha demostrado que los sobrevivientes de ventilación mecánica prolongada tienen altas tasas de discapacidad funcional, inmovilidad, daño psicológico y calidad de vida relacionada con la salud reducida, y estos resultados pueden persistir hasta por 5 años.

Por lo tanto, es probable que el tratamiento convencional con ventilación mecánica, sedación profunda y/o parálisis neuromuscular tenga un impacto adverso en los resultados funcionales a largo plazo en pacientes con IRAG. Existe una clara necesidad insatisfecha de estrategias novedosas que faciliten la ventilación pulmonar segura, al mismo tiempo que limitan la intensidad y la duración de estas intervenciones y complicaciones.

ECMO es una máquina externa que oxigena la sangre además de un ventilador mecánico. Las cánulas venosas drenan la sangre del cuerpo y la devuelven después de que un oxigenador agrega oxígeno y elimina el dióxido de carbono. La ECMO venovenosa (VV) ayuda a los pacientes con insuficiencia respiratoria, proporcionando al cuerpo suficiente oxígeno y eliminando todo el dióxido de carbono (CO2) de la sangre (lo que provoca una alcalosis respiratoria), lo que reduce el impulso de respirar y permite el "descanso pulmonar". . Descansar los pulmones evita VILI, reduce la inflamación pulmonar y sistémica y reduce la disfunción de órganos extrapulmonares. Tradicionalmente, ECMO se empleó muy tarde en el curso de la enfermedad como una "terapia de rescate", cuando los pacientes ya tenían los pulmones gravemente dañados, debido al temor de complicaciones como el sangrado que empeorarían la falla multiorgánica de los pacientes. Sin embargo, los avances en la tecnología ECMO moderna significan que se asocia con una tasa de complicaciones más baja (<10 % de sangrado en el sitio de la cánula) y su uso se ha duplicado en los últimos cinco años. ECMO ahora ofrece la plataforma ideal para prevenir el daño pulmonar inducido por el ventilador en pacientes que no se encuentran tan gravemente enfermos y más temprano en el proceso de la enfermedad, al mismo tiempo que reduce la necesidad de sedación intensa y/o bloqueo neuromuscular. Facilita la desedación segura sin VILI, así como la extubación y la fisioterapia, que es difícil de realizar adecuadamente cuando un paciente está sedado y ventilado. Todos estos factores se han asociado con mejores resultados de salud a largo plazo para los pacientes.

Este estudio tiene como objetivo determinar si es factible realizar un ECA grande que analice el uso temprano de ECMO para tratar a pacientes con IRAG.