O estudo piloto REDEEM: um RCT de viabilidade de ECMO precoce em infecção respiratória aguda grave, incluindo COVID-19, OMS (REDEEM)

A ventilação mecânica prolongada é o tratamento padrão para SARI e está associada a complicações funcionais de longo prazo: as diretrizes atuais recomendam que a ventilação mecânica, incluindo estratégias pulmonares protetoras, como volumes correntes baixos, pressões de pico baixas e pressão expiratória final de pico titulada (PEEP), devem formar o esteio do tratamento para insuficiência respiratória grave. Embora essas estratégias tenham demonstrado reduzir a mortalidade, a aplicação de ventilação mecânica invasiva no cenário de SARIs pode, de fato, propagar lesões pulmonares contínuas. A lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI) resulta das altas pressões, distensão excessiva e lesão de cisalhamento usada pelo ventilador para manter a troca gasosa. A ventilação invasiva pode levar à infecção bacteriana secundária devido à eliminação insuficiente do escarro por pacientes sedados. E a "fome de ar" - o padrão respiratório prejudicial rápido e profundo de pacientes com lesão pulmonar grave - pode levar à lesão pulmonar autoinduzida pelo paciente (P-SILI). Juntos, esses fatores podem levar a um ciclo vicioso - o VILI Vortex - onde o dano pulmonar leva ao encolhimento da unidade pulmonar funcional, redução da complacência, pressões transpulmonares mais altas, piora da inflamação, encolhimento adicional e, finalmente, danos pulmonares e gases ainda mais graves falha na troca.

As estratégias atuais para facilitar a ventilação mecânica incluem sedação pesada prolongada para auxiliar a sincronização paciente-ventilador e bloqueio neuromuscular (para evitar qualquer esforço respiratório espontâneo), muitas vezes por semanas a fio. Essas intervenções, mais o dano pulmonar subjacente, contribuem para complicações significativas a longo prazo, incluindo imobilidade e miopatia da UTI, delirium, fraqueza muscular respiratória e traqueostomia, levando a atrasos significativos na UTI e alta hospitalar, reabilitação e retorno para casa. Sobreviventes de ventilação mecânica prolongada demonstraram ter altas taxas de incapacidade funcional, imobilidade, danos psicológicos e redução da qualidade de vida relacionada à saúde - e esses resultados podem persistir por até 5 anos.

Assim, é provável que o tratamento convencional com ventilação mecânica, sedação profunda e/ou paralisia neuromuscular tenha um impacto adverso nos resultados funcionais de longo prazo em pacientes com SARI. Existe uma clara necessidade não atendida de novas estratégias que facilitem a ventilação pulmonar segura, ao mesmo tempo em que limitam a intensidade e a duração dessas intervenções e complicações.

A ECMO é uma máquina externa que oxigena o sangue, além de um ventilador mecânico. As cânulas venosas drenam o sangue para fora do corpo e o devolvem depois que um oxigenador adiciona oxigênio e remove dióxido de carbono. A ECMO venovenosa (VV) oferece suporte a pacientes com insuficiência respiratória, fornecendo oxigênio suficiente ao corpo e removendo todo o dióxido de carbono (CO2) do sangue (causando alcalose respiratória), o que reduz o impulso para respirar e permite o "descanso pulmonar" . Descansar os pulmões evita VILI, reduz a inflamação pulmonar e sistêmica e reduz a disfunção de órgãos extrapulmonares. Tradicionalmente, a ECMO era empregada muito tarde no curso da doença como uma "terapia de resgate", quando os pacientes já apresentavam danos pulmonares graves, devido ao temor de complicações como sangramento que pioraria a falência de múltiplos órgãos do paciente. No entanto, os avanços na tecnologia moderna de ECMO significam que ela está associada a uma menor taxa de complicações (<10% de sangramento no local da cânula) e seu uso dobrou nos últimos cinco anos. A ECMO agora oferece a plataforma ideal para prevenir danos pulmonares induzidos pelo ventilador em pacientes que estão menos gravemente indispostos e no início do processo da doença, além de reduzir a necessidade de sedação pesada e/ou bloqueio neuromuscular. Facilita a dessedação segura sem VILI, bem como a extubação e a fisioterapia, que é difícil de realizar adequadamente quando um paciente está sedado e ventilado. Todos esses fatores foram associados a melhores resultados de saúde a longo prazo para os pacientes.

Este estudo tem como objetivo determinar se um grande RCT analisando o uso de ECMO precoce para tratar pacientes com SARI é viável.