The REDEEM Pilot Study: A Machbarkeits-RCT der frühen ECMO bei schwerer akuter Atemwegsinfektion, einschließlich COVID-19, WHO (REDEEM)

Längere mechanische Beatmung ist die Standardversorgung für SARI und ist mit langfristigen funktionellen Komplikationen verbunden: Aktuelle Richtlinien empfehlen, dass mechanische Beatmung, einschließlich schützender Lungenstrategien wie niedrige Atemzugvolumina, niedrige Spitzendrücke und titrierter Spitzenendexspirationsdruck (PEEP), die Form annehmen sollte Hauptstütze der Behandlung von schwerer Ateminsuffizienz. Während sich gezeigt hat, dass diese Strategien die Sterblichkeit reduzieren, kann die Anwendung der invasiven mechanischen Beatmung im Rahmen von SARIs tatsächlich eine anhaltende Lungenschädigung propagieren. Beatmungsinduzierte Lungenverletzungen (VILI) resultieren aus den hohen Drücken, Überdehnungen und Scherverletzungen, die das Beatmungsgerät verwendet, um den Gasaustausch aufrechtzuerhalten. Invasive Beatmung kann zu einer sekundären bakteriellen Infektion führen, wenn das Sputum bei sedierten Patienten schlecht ausgeschieden wird. Und „Lufthunger“ – das schnelle und tiefe schädigende Atemmuster bei Patienten mit schwerer Lungenschädigung – kann zu einer vom Patienten selbst verursachten Lungenschädigung (P-SILI) führen. Zusammengenommen können diese Faktoren zu einem Teufelskreis – dem VILI-Vortex – führen, in dem Lungenschäden zu einer Schrumpfung der funktionellen Lungeneinheit, einer verringerten Compliance, einem höheren transpulmonalen Druck, einer Verschlechterung der Entzündung, einer weiteren Schrumpfung und schließlich zu noch schwereren Lungenschäden und Blähungen führen Austausch fehlgeschlagen.

Aktuelle Strategien zur Erleichterung der mechanischen Beatmung umfassen eine verlängerte schwere Sedierung, um die Synchronisation zwischen Patient und Beatmungsgerät zu unterstützen, und eine neuromuskuläre Blockade (um jegliche spontane Atemanstrengung zu verhindern), oft über Wochen. Diese Eingriffe sowie die zugrunde liegenden Lungenschäden tragen zu erheblichen Langzeitkomplikationen bei, darunter Immobilität und Myopathie auf der Intensivstation, Delirium, Atemmuskelschwäche und Tracheotomie, was zu erheblichen Verzögerungen bei der Entlassung aus der Intensivstation und dem Krankenhaus, der Rehabilitation und der Rückkehr nach Hause führt. Es hat sich gezeigt, dass Überlebende einer verlängerten mechanischen Beatmung eine hohe Rate an funktionellen Behinderungen, Immobilität, psychischen Verletzungen und reduzierter gesundheitsbezogener Lebensqualität haben – und diese Folgen können bis zu 5 Jahre anhalten.

Daher wirkt sich eine konventionelle Behandlung mit mechanischer Beatmung, tiefer Sedierung und/oder neuromuskulärer Paralyse wahrscheinlich negativ auf die langfristigen funktionellen Ergebnisse bei Patienten mit SARI aus. Es besteht ein eindeutig ungedeckter Bedarf an neuartigen Strategien, die eine sichere Lungenbeatmung ermöglichen und gleichzeitig die Intensität und Dauer dieser Eingriffe und Komplikationen begrenzen.

ECMO ist eine externe Maschine, die das Blut zusätzlich zu einem mechanischen Beatmungsgerät mit Sauerstoff anreichert. Venöse Kanülen leiten Blut aus dem Körper ab und führen es zurück, nachdem ein Oxygenator Sauerstoff hinzugefügt und Kohlendioxid entfernt hat. Venovenous (VV) ECMO unterstützt Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, indem sie den Körper mit ausreichend Sauerstoff versorgt und das gesamte Kohlendioxid (CO2) im Blut entfernt (was eine respiratorische Alkalose verursacht), was den Atemantrieb reduziert und eine „Lungenruhe“ ermöglicht . Die Schonung der Lunge vermeidet VILI, reduziert pulmonale und systemische Entzündungen und reduziert extrapulmonale Organfunktionsstörungen. Traditionell wurde die ECMO erst sehr spät im Krankheitsverlauf als „Rettungstherapie“ eingesetzt, wenn Patienten bereits schwer geschädigte Lungen hatten, aus Angst vor Komplikationen wie Blutungen, die das Multiorganversagen der Patienten verschlimmern würden. Fortschritte in der modernen ECMO-Technologie bedeuten jedoch, dass sie mit einer geringeren Komplikationsrate verbunden ist (<10 % Blutungen an der Kanülenstelle) und ihre Verwendung sich in den letzten fünf Jahren verdoppelt hat. ECMO bietet jetzt die ideale Plattform, um beatmungsbedingte Lungenschäden bei Patienten zu verhindern, die weniger schwer krank sind und sich früher im Krankheitsverlauf befinden, und gleichzeitig die Notwendigkeit einer starken Sedierung und/oder neuromuskulären Blockade zu verringern. Es erleichtert die sichere Desedierung ohne VILI sowie die Extubation und Physiotherapie – was schwierig durchzuführen ist, wenn ein Patient sediert und beatmet wird. All diese Faktoren wurden mit verbesserten langfristigen Gesundheitsergebnissen für Patienten in Verbindung gebracht.

Diese Studie zielt darauf ab, festzustellen, ob eine große RCT, die sich mit der Anwendung der frühen ECMO zur Behandlung von Patienten mit SARI beschäftigt, machbar ist.