De REDEEM-pilotstudie: een haalbaarheids-RCT van vroege ECMO bij ernstige acute luchtweginfecties, waaronder COVID-19, WHO (REDEEM)

Langdurige mechanische beademing is standaardzorg voor SARI en gaat gepaard met functionele complicaties op de lange termijn: de huidige richtlijnen bevelen aan dat mechanische beademing, inclusief beschermende longstrategieën zoals lage teugvolumes, lage piekdrukken en getitreerde piekuitademingsdruk (PEEP), de steunpilaar van de behandeling van ernstige respiratoire insufficiëntie. Hoewel is aangetoond dat deze strategieën de mortaliteit verminderen, kan de toepassing van invasieve mechanische beademing in de setting van SARI's in feite aanhoudende longbeschadiging propageren. Ventilator-geïnduceerde longbeschadiging (VILI) is het gevolg van de hoge druk, overmatige uitzetting en schuifschade die door de ventilator worden gebruikt om de gasuitwisseling in stand te houden. Invasieve ventilatie kan leiden tot secundaire bacteriële infectie door slechte klaring van sputum door gesedeerde patiënten. En "luchthonger" - het snelle en diepe schadelijke ademhalingspatroon van patiënten met ernstig longletsel - kan leiden tot door de patiënt zelf veroorzaakt longletsel (P-SILI). Samen kunnen deze factoren leiden tot een vicieuze cirkel - de VILI Vortex - waar longbeschadiging leidt tot krimp van de functionele longeenheid, verminderde compliantie, hogere transpulmonale druk, verergering van ontsteking, verdere krimp en uiteindelijk nog ernstiger longschade en gasvorming. uitwisseling mislukt.

Huidige strategieën om mechanische beademing mogelijk te maken, zijn onder meer langdurige zware sedatie om de synchronisatie tussen patiënt en beademingsapparaat te ondersteunen, en neuromusculaire blokkade (om spontane ademhalingsinspanning te voorkomen), vaak wekenlang. Deze ingrepen, plus de onderliggende longschade, dragen bij tot aanzienlijke complicaties op de lange termijn, waaronder immobiliteit en ICU-myopathie, delirium, ademhalingsspierzwakte en tracheostomie, wat leidt tot aanzienlijke vertragingen bij ontslag op de ICU en het ziekenhuis, revalidatie en terugkeer naar huis. Er is aangetoond dat overlevenden van langdurige mechanische beademing een hoge mate van functionele invaliditeit, immobiliteit, psychisch letsel en verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven hebben - en deze resultaten kunnen tot 5 jaar aanhouden.

Conventionele behandeling met mechanische beademing, diepe sedatie en/of neuromusculaire verlamming zal dus waarschijnlijk een negatieve invloed hebben op de functionele resultaten op de lange termijn bij patiënten met SARI. Er is duidelijk een onvervulde behoefte aan nieuwe strategieën die veilige longbeademing mogelijk maken, terwijl ook de intensiteit en duur van deze interventies en complicaties worden beperkt.

ECMO is een externe machine die naast een mechanische ventilator het bloed van zuurstof voorziet. Veneuze canules voeren bloed uit het lichaam af en voeren het terug nadat een oxygenator zuurstof heeft toegevoegd en koolstofdioxide heeft verwijderd. Venoveneuze (VV) ECMO ondersteunt patiënten met respiratoire insufficiëntie door het lichaam van voldoende zuurstof te voorzien en door alle koolstofdioxide (CO2) in het bloed te verwijderen (wat een respiratoire alkalose veroorzaakt), wat de drang om te ademen vermindert en "longrust" mogelijk maakt . Het rusten van de longen voorkomt VILI, vermindert pulmonale en systemische ontsteking en vermindert disfunctie van extra-pulmonale organen. Traditioneel werd ECMO zeer laat in het verloop van de ziekte toegepast als een "reddingstherapie", wanneer patiënten al ernstig beschadigde longen hadden, vanwege de angst voor complicaties zoals bloedingen die het falen van meerdere organen van de patiënt zouden verergeren. Door de vooruitgang in de moderne ECMO-technologie wordt het echter geassocieerd met een lager aantal complicaties (<10% bloeding op de canuleplaats) en het gebruik ervan is de afgelopen vijf jaar verdubbeld. ECMO biedt nu het ideale platform om door beademing veroorzaakte longschade te voorkomen bij patiënten die minder ernstig onwel zijn en eerder in het ziekteproces, terwijl ook de behoefte aan zware sedatie en/of neuromusculaire blokkade wordt verminderd. Het vergemakkelijkt veilige desedatie zonder VILI, evenals extubatie en fysiotherapie, die moeilijk adequaat uit te voeren is wanneer een patiënt wordt gesedeerd en beademd. Al deze factoren zijn in verband gebracht met verbeterde gezondheidsresultaten op de lange termijn voor patiënten.

Deze studie heeft tot doel vast te stellen of een grote RCT die kijkt naar het gebruik van vroege ECMO om patiënten met SARI te behandelen, haalbaar is.