Badanie pilotażowe REDEEM: RCT wykonalności wczesnego ECMO w ciężkiej ostrej infekcji dróg oddechowych, w tym COVID-19, WHO (REDEEM)

Przedłużona wentylacja mechaniczna jest standardowym postępowaniem w przypadku SARI i wiąże się z długotrwałymi powikłaniami czynnościowymi: Aktualne wytyczne zalecają, aby wentylacja mechaniczna, w tym strategie ochronne płuc, takie jak niskie objętości oddechowe, niskie ciśnienie szczytowe i miareczkowane szczytowe ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP), stanowiła podstawa leczenia ciężkiej niewydolności oddechowej. Chociaż wykazano, że te strategie zmniejszają śmiertelność, zastosowanie inwazyjnej wentylacji mechanicznej w warunkach SARI może w rzeczywistości propagować trwające uszkodzenie płuc. Uszkodzenie płuc wywołane respiratorem (VILI) wynika z wysokich ciśnień, nadmiernego rozciągnięcia i urazu ścinającego stosowanych przez respirator do utrzymania wymiany gazowej. Wentylacja inwazyjna może prowadzić do wtórnego zakażenia bakteryjnego na skutek słabego klirensu plwociny u pacjentów poddanych sedacji. A „głód powietrza” – szybki i głęboki schemat oddychania powodujący obrażenia u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem płuc – może prowadzić do samoczynnego uszkodzenia płuc przez pacjenta (P-SILI). Podsumowując, czynniki te mogą prowadzić do błędnego koła – wiru VILI – w którym uszkodzenie płuc prowadzi do kurczenia się funkcjonalnej jednostki płucnej, zmniejszonej podatności, wyższych ciśnień przezpłucnych, nasilenia stanu zapalnego, dalszego kurczenia się i ostatecznie jeszcze poważniejszego uszkodzenia płuc i powstawania gazów. awaria wymiany.

Obecne strategie ułatwiające wentylację mechaniczną obejmują przedłużoną silną sedację w celu wspomagania synchronizacji pacjenta z respiratorem oraz blokadę nerwowo-mięśniową (aby zapobiec spontanicznemu wysiłkowi oddechowemu), często tygodniami. Te interwencje, a także leżące u ich podstaw uszkodzenie płuc, przyczyniają się do znacznych długoterminowych powikłań, w tym unieruchomienia i miopatii na OIOM-ie, delirium, osłabienia mięśni oddechowych i tracheostomii, co prowadzi do znacznych opóźnień w OIT i wypisaniu ze szpitala, rehabilitacji i powrocie do domu. Wykazano, że osoby, które przeżyły przedłużoną wentylację mechaniczną, mają wysoki wskaźnik niepełnosprawności funkcjonalnej, unieruchomienia, urazów psychicznych i obniżonej jakości życia związanej ze zdrowiem – a skutki te mogą utrzymywać się do 5 lat.

Zatem konwencjonalne leczenie wentylacją mechaniczną, głęboką sedacją i/lub porażeniem nerwowo-mięśniowym prawdopodobnie niekorzystnie wpłynie na długoterminowe wyniki czynnościowe u pacjentów z SARI. Istnieje wyraźne niezaspokojone zapotrzebowanie na nowe strategie, które ułatwią bezpieczną wentylację płuc, jednocześnie ograniczając intensywność i czas trwania tych interwencji i powikłań.

ECMO to zewnętrzna maszyna, która oprócz mechanicznego respiratora dotlenia krew. Kaniule żylne odprowadzają krew z organizmu i zwracają ją z powrotem po tym, jak oksygenator doda tlenu i usunie dwutlenek węgla. Venovenous (VV) ECMO wspomaga pacjentów z niewydolnością oddechową, dostarczając organizmowi wystarczającą ilość tlenu i usuwając cały dwutlenek węgla (CO2) z krwi (powodując alkalozę oddechową), co zmniejsza popęd oddechowy i umożliwia „odpoczynek płuc” . Odpoczynek płuc pozwala uniknąć VILI, zmniejsza zapalenie płuc i ogólnoustrojowe oraz zmniejsza dysfunkcję narządów pozapłucnych. Tradycyjnie ECMO stosowano bardzo późno w przebiegu choroby jako „terapię ratunkową”, kiedy pacjenci mieli już poważnie uszkodzone płuca, z obawy przed powikłaniami, takimi jak krwawienie, które pogłębiłoby niewydolność wielonarządową pacjenta. Jednak postęp w nowoczesnej technologii ECMO oznacza, że ​​wiąże się ona z niższym odsetkiem powikłań (<10% krwawień w miejscu wprowadzenia kaniuli), a jej użycie podwoiło się w ciągu ostatnich pięciu lat. ECMO oferuje teraz idealną platformę do zapobiegania uszkodzeniom płuc wywołanym respiratorem u pacjentów, którzy są mniej chorzy i na wcześniejszym etapie procesu chorobowego, jednocześnie zmniejszając potrzebę silnej sedacji i/lub blokady nerwowo-mięśniowej. Ułatwia bezpieczną desedację bez VILI, ekstubację i fizjoterapię, co jest trudne do prawidłowego przeprowadzenia, gdy pacjent jest sedowany i wentylowany. Wszystkie te czynniki zostały powiązane z poprawą długoterminowych wyników zdrowotnych pacjentów.

Niniejsze badanie ma na celu ustalenie, czy możliwe jest przeprowadzenie dużego badania RCT oceniającego zastosowanie wczesnego ECMO w leczeniu pacjentów z SARI.