Transplantation d'allogreffes rénales reconstruites après une néphrectomie partielle ex-vivo

Critère d'intégration:

Pour les donateurs :

• Adultes > 50 ans
• Volonté et capable de comprendre et de signer un consentement éclairé
• Doit avoir une imagerie en coupe préopératoire de haute qualité (CT ou IRM) pour déterminer les caractéristiques de la tumeur et effectuer une analyse du volume parenchymateux pour la fonction rénale fractionnée
• Patient candidat à une néphrectomie partielle pour une masse cT1a qui comprend que la néphrectomie partielle est la norme de soins pour une telle masse mais souhaite être un donneur de rein altruiste (l'incitation principale est l'altruisme) via une néphrectomie radicale avec perte du rein entier.

• Considérations fonctionnelles :

  o Fonction rénale initiale normale, avec eGFR > 80 ml/min/1,73 m2

  • Absence de protéinurie sur la bandelette urinaire (négatif/trace considérée comme négative)
  • Le nouveau GFR de base prévu (NBGFR) après une néphrectomie radicale serait ≥ 45
  • Le NBGFR serait calculé à l'aide de l'équation décrite précédemment basée sur la fonction rénale fractionnée (SFR) et la compensation fonctionnelle rénale (RFC)
  • NBGFR = GFR global x (SRFcontralatéral de PVA) x 1,25 (quantité moyenne de RFC)2

• Caractéristiques de la tumeur sur l'imagerie en coupe préopératoire :

  • La tumeur semble bien encapsulée
  • La tumeur semble se prêter à une néphrectomie partielle ex vivo avec reconstruction qui laissera ≥ 75 % du parenchyme fonctionnel intact et bien vascularisé
  • Faible risque de complications pour le receveur après une NP ex vivo selon le jugement du chirurgien
  • La tumeur est cT1a qui est définie comme ≤ 4 cm et confinée
  • Le rein reconstruit est susceptible de fournir du NBGFR au receveur > 30 ml/min/1,73 m2. Cela peut être estimé comme (GFR global) (SRFipsilatéral) x 0,75 (estimer qu'au moins 75 % de la fonction sera sauvée pendant l'excision et la reconstruction de la tumeur ex vivo). Il convient de noter que la plupart de ces reins connaîtront une compensation fonctionnelle positive, mais cela pourrait être atténué par une petite quantité de perte fonctionnelle liée à l'ischémie. La plupart des études suggèrent que ce sera vraiment une sous-estimation du DFG final chez le receveur.

Pour les destinataires :

• Âge >60
• Capable de comprendre et disposé à signer un consentement éclairé
• Présence d'IRT ou de CKD5 avec progression probable vers l'IRT
• N'a pas de donneur vivant potentiel
• Peu susceptible de recevoir un rein de donneur plus "idéal" en raison de comorbidités importantes et/ou de l'âge

Critère d'exclusion:

Pour les donateurs :

• Syndrome RCC familial connu

• Considérations fonctionnelles :

  o < 50 ans

  • GFR préopératoire < 80 ml/min/1,73 m2
  • Protéinurie sur bandelette urinaire ou analyse d'urine (≥1+ considéré comme positif)
  • Le nouveau DFG de base prévu (NBGFR) après une néphrectomie radicale serait < 45
  • Le NBGFR serait calculé à l'aide de l'équation décrite précédemment basée sur la fonction rénale fractionnée (SFR) et la compensation fonctionnelle rénale (RFC)
  • NBGFR = GFR global x (SRFcontralatéral de PVA) x 1,25 (quantité moyenne de RFC)2

• Comorbidités avec risque de détérioration de la fonction rénale :

  • Hypertension nécessitant au moins trois antihypertenseurs
  • Diabète sucré nécessitant de l'insuline ou avec atteinte des organes cibles
  • Obésité morbide
  • Antécédents de néphrolithiase ou autre

• Caractéristiques de la tumeur sur l'imagerie en coupe préopératoire :

  o La tumeur a des caractéristiques infiltrantes

  • La tumeur est > 4 cm (ne répond pas aux critères du stade cT1a)
  • Lymphadénopathie régionale, invasion de la branche ou de la veine rénale principale, ou autres résultats d'imagerie suggérant une maladie localement avancée

• Caractéristiques du rein sur l'imagerie en coupe préopératoire :

  • Plus d'une artère rénale à moins qu'elle ne puisse être reconstruite facilement et en toute sécurité
  • Plus d'une veine rénale à moins qu'elle ne puisse être reconstruite facilement et en toute sécurité
  • Système de collecte dupliqué à moins qu'il ne puisse être reconstruit facilement et en toute sécurité

• Caractéristiques à haut risque sur la biopsie de masse rénale (si obtenue) ou la pathologie peropératoire

  o Pathologie maligne non RCC

  o Différenciation rhabdoïde ou sarcomatoïde

  o 4e année

  o Marges positives ou inquiétantes lors de l'excision de la tumeur

• Doit être considéré comme un candidat donneur vivant approprié selon le processus de sélection des donneurs vivants standard à la Cleveland Clinic Cette évaluation comprend une requête directe sur tout antécédent de comorbidités psychiatriques et/ou de toxicomanie. S'il est présent, cela entraîne une évaluation formelle par un psychiatre avant la confirmation de la candidature du donneur.

Pour les destinataires :

• Les contre-indications traditionnelles à la transplantation rénale à la Cleveland Clinic s'appliqueraient, y compris les suivantes directement du Transplant Care Pathway :

• Infections bactériennes, fongiques ou virales actives et non traitées. Une fois traités, les patients peuvent être reconsidérés. Les patients infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)14 ou l'hépatite chronique15 seront évalués sur une base individuelle.
• Malignité active, à l'exception du cancer de la peau autre que le mélanome et d'autres cancers sélectionnés de bas grade et de stade bas (par exemple, de la vessie, du rein, de la prostate). Les lignes directrices de pratique clinique de l'American Society of Transplant (AST) publiées en 2001 sont dépassées. Des méthodes améliorées de pronostic du cancer sont disponibles sur une base spécifique au cancer.16 Une période d'attente acceptable sans maladie peut être nécessaire avant la transplantation en fonction du type de cancer (stade/grade) et de la modalité de traitement. L'avis d'un spécialiste en oncologie peut être nécessaire pour faciliter les décisions concernant la liste d'attente ou la réalisation d'une greffe.
• Non-observance médicale, toxicomanie ou comportements conduisant à l'échec d'une alliance médecin thérapeutique/équipe de transplantation-patient.
• Espérance de vie inférieure à cinq ans indépendamment de la maladie rénale.
• Maladie circulatoire avancée (cardiaque, cérébrale, périphérique), maladie pulmonaire ou autres affections non rénales telles que la transplantation poserait un risque important de morbidité/mortalité.
• Obésité avec indice de masse corporelle (IMC) > 38, ou configuration de la paroi abdominale qui, de l'avis du chirurgien évaluateur, présente un risque de complication excessif.
• Abus actif de nicotine (sous quelque forme que ce soit).
• Mauvais état fonctionnel indépendant de la maladie rénale.
• Étant donné que le temps d'attente moyen pour un rein d'un donneur décédé est de plus de 3 ans, seuls les candidats à la greffe de 72 ans ou moins seront acceptés pour l'évaluation. Les candidats appropriés peuvent rester sur la liste d'attente jusqu'à l'âge de 75 ans. Ils seront radiés si aucune transplantation n'a eu lieu.
• Fardeau cumulatif de la maladie défini comme plusieurs conditions médicales qui, à elles seules, peuvent ne pas empêcher l'inscription, mais qui, combinées, sont jugées inappropriées par le comité de sélection des greffes.