Transplantation von rekonstruierten Nieren-Allotransplantaten nach partieller Ex-vivo-Nephrektomie

Einschlusskriterien:

Für Spender:

• Erwachsene > 50 Jahre
• Bereit und in der Lage, eine Einverständniserklärung zu verstehen und zu unterzeichnen
• Muss über eine qualitativ hochwertige präoperative Querschnittsbildgebung (CT oder MRT) verfügen, um die Tumormerkmale zu bestimmen und eine parenchymale Volumenanalyse für die geteilte Nierenfunktion durchzuführen
• Patient, der ein Kandidat für eine partielle Nephrektomie bei einer cT1a-Masse ist und versteht, dass eine partielle Nephrektomie die Standardbehandlung für eine solche Masse ist, aber ein altruistischer Nierenspender sein möchte (primärer Anreiz ist Altruismus) durch radikale Nephrektomie mit Verlust der gesamten Niere.

• Funktionale Überlegungen:

  o Normale Ausgangsnierenfunktion mit eGFR > 80 ml/min/1,73 m2

  • Keine Proteinurie am Urinmessstab (negativ/Spur als negativ gewertet)
  • Die prognostizierte neue Ausgangs-GFR (NBGFR) nach einer radikalen Nephrektomie wäre ≥ 45
  • NBGFR würde unter Verwendung der zuvor beschriebenen Gleichung basierend auf der aufgeteilten Nierenfunktion (SFR) und der Nierenfunktionskompensation (RFC) berechnet werden.
  • NBGFR = globale GFR x (SRF kontralateral von PVA) x 1,25 (durchschnittliche RFC-Menge)2

• Tumormerkmale in der präoperativen Schnittbildgebung:

  • Der Tumor erscheint gut eingekapselt
  • Der Tumor scheint für eine partielle Ex-vivo-Nephrektomie mit Rekonstruktion zugänglich zu sein, die ≥ 75 % des funktionierenden Parenchyms intakt und gut vaskularisiert lässt
  • Geringes Komplikationsrisiko für den Empfänger nach Ex-vivo-PN, basierend auf der Einschätzung des Chirurgen
  • Der Tumor ist cT1a, der als ≤ 4 cm und begrenzt definiert ist
  • Eine rekonstruierte Niere liefert dem Empfänger wahrscheinlich eine NBGFR von > 30 ml/min/1,73 m2. Dies kann als (globale GFR) (SRFipsilateral) x 0,75 geschätzt werden (Schätzung, dass mindestens 75 % der Funktion während der Ex-vivo-Tumorexzision und -rekonstruktion erhalten bleiben). Bemerkenswert ist, dass die meisten dieser Nieren eine gewisse positive Funktionskompensation erfahren, die jedoch durch einen geringen Funktionsverlust im Zusammenhang mit Ischämie gemildert werden kann. Die meisten Studien deuten darauf hin, dass dies wirklich eine Unterschätzung der endgültigen GFR im Empfänger sein wird.

Für Empfänger:

• Alter >60
• In der Lage zu verstehen und bereit, eine Einverständniserklärung zu unterschreiben
• Vorhandensein von ESRD oder CKD5 mit wahrscheinlicher Progression zu ESRD
• Hat keinen potenziellen lebenden Spender
• Es ist unwahrscheinlich, dass aufgrund erheblicher Komorbiditäten und/oder des Alters eine „idealere“ Spenderniere erhalten wird

Ausschlusskriterien:

Für Spender:

• Bekanntes familiäres RCC-Syndrom

• Funktionale Überlegungen:

  o < 50 Jahre alt

  • Präoperative GFR < 80 ml/min/1,73 m2
  • Proteinurie auf Urinteststreifen oder Urinanalyse (≥1+ gilt als positiv)
  • Die prognostizierte neue Ausgangs-GFR (NBGFR) nach einer radikalen Nephrektomie wäre < 45
  • NBGFR würde unter Verwendung der zuvor beschriebenen Gleichung basierend auf der aufgeteilten Nierenfunktion (SFR) und der Nierenfunktionskompensation (RFC) berechnet werden.
  • NBGFR = globale GFR x (SRF kontralateral von PVA) x 1,25 (durchschnittliche RFC-Menge)2

• Begleiterkrankungen mit Risiko einer Verschlechterung der Nierenfunktion:

  • Bluthochdruck, der drei oder mehr Antihypertensiva erfordert
  • Insulinpflichtiger Diabetes mellitus oder mit Endorganschädigung
  • Krankhafte Fettsucht
  • Vorgeschichte von Nephrolithiasis oder anderen

• Tumormerkmale in der präoperativen Schnittbildgebung:

  o Tumor hat infiltrative Merkmale

  • Tumor ist > 4 cm (erfüllt nicht die Kriterien für das cT1a-Stadium)
  • Regionale Lymphadenopathie, Invasion der Haupt- oder Hauptnierenvene oder andere bildgebende Befunde, die auf eine lokal fortgeschrittene Erkrankung hindeuten

• Nierenmerkmale in der präoperativen Schnittbildgebung:

  • Mehr als eine Nierenarterie kann nicht einfach und sicher rekonstruiert werden
  • Mehr als eine Nierenvene kann nicht einfach und sicher rekonstruiert werden
  • Dupliziertes Sammelsystem, es sei denn, es kann leicht und sicher rekonstruiert werden

• Hochrisikomerkmale bei Nierenmassenbiopsie (falls erhalten) oder intraoperativer Pathologie

  o Bösartige Nicht-RCC-Pathologie

  o Rhabdoide oder sarkomatoide Differenzierung

  o Klasse 4

  o Positive oder besorgniserregende Ränder während der Tumorexzision

• Muss gemäß dem standardmäßigen Lebendspender-Auswahlverfahren an der Cleveland Clinic als geeigneter Lebendspender-Kandidat angesehen werden. o Alle altruistischen Lebendspender werden einer vollständigen Bewertung durch medizinische Anbieter und Sozialarbeiter unterzogen, um sicherzustellen, dass sie geeignete Kandidaten für dieses Verfahren sind. Diese Bewertung beinhaltet die direkte Abfrage einer Vorgeschichte von psychiatrischen Komorbiditäten und/oder Drogenmissbrauch. Falls vorhanden, führt dies zu einer formellen Beurteilung durch die Psychiatrie, bevor die Spenderkandidatur bestätigt wird.

Für Empfänger:

• Traditionelle Kontraindikationen für eine Nierentransplantation in der Cleveland Clinic würden gelten, einschließlich der folgenden direkt aus dem Transplantation Care Pathway:

• Aktive, unbehandelte Bakterien-, Pilz- oder Virusinfektionen. Nach der Behandlung können die Patienten erneut betrachtet werden. Patienten mit Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV)14 oder mit chronischer Hepatitis15 werden individuell beurteilt.
• Aktive Malignität, ausgenommen heller Hautkrebs und andere ausgewählte niedriggradige Krebsarten im niedrigen Stadium (z. B. Blase, Niere, Prostata). Die im Jahr 2001 veröffentlichten Leitlinien für die klinische Praxis der American Society of Transplant (AST) sind veraltet. Auf krebsspezifischer Basis stehen verbesserte Methoden der Krebsprognose zur Verfügung.16 Je nach Krebsart (Stadium/Grad) und Behandlungsmethode kann vor der Transplantation eine akzeptable krankheitsfreie Wartezeit erforderlich sein. Das Gutachten eines onkologischen Spezialisten kann erforderlich sein, um Entscheidungen über die Warteliste oder die Durchführung einer Transplantation zu erleichtern.
• Medizinische Nichteinhaltung, Drogenmissbrauch oder Verhaltensweisen, die dazu führen, dass keine Allianz zwischen therapeutischem Arzt/Transplantationsteam und Patient erreicht wird.
• Lebenserwartung von weniger als fünf Jahren unabhängig von einer Nierenerkrankung.
• Fortgeschrittene Kreislauferkrankung (kardiale, zerebrale, periphere), Lungenerkrankung oder andere nicht renale Erkrankungen, so dass eine Transplantation ein erhebliches Morbiditäts-/Mortalitätsrisiko darstellen würde.
• Adipositas mit einem Body-Mass-Index (BMI) > 38 oder einer Bauchwandkonfiguration, die nach Einschätzung des beurteilenden Chirurgen ein übermäßiges Komplikationsrisiko darstellt.
• Aktiver Nikotinmissbrauch (in jeglicher Form).
• Schlechter Funktionsstatus unabhängig von einer Nierenerkrankung.
• In Anbetracht der durchschnittlichen Wartezeiten für eine verstorbene Spenderniere von mehr als 3 Jahren werden nur Transplantationskandidaten, die 72 Jahre oder jünger sind, zur Bewertung akzeptiert. Geeignete Kandidaten können bis zum 75. Lebensjahr auf der Warteliste verbleiben. Sie werden von der Liste gestrichen, wenn keine Transplantation stattgefunden hat.
• Kumulative Krankheitslast, definiert als mehrere Erkrankungen, die für sich genommen eine Aufnahme in die Liste nicht ausschließen, aber in Kombination vom Auswahlausschuss für Transplantationen als nicht geeignet erachtet werden.