Transplantasjon av rekonstruerte nyreallografter etter ex-vivo partiell nefrektomi

Inklusjonskriterier:

For givere:

• Voksne > 50 år
• Villig og i stand til å forstå og signere informert samtykke
• Må ha preoperativ tverrsnittsavbildning av høy kvalitet (CT eller MR) for å bestemme tumorkarakteristikker og utføre parenkymvolumanalyse for delt nyrefunksjon
• Pasient som er en kandidat for partiell nefrektomi for cT1a-masse som forstår at partiell nefrektomi er standardbehandling for slik masse, men ønsker å være en altruistisk nyredonor (primært insentiv er altruisme) via radikal nefrektomi med tap av hele nyren.

• Funksjonelle hensyn:

  o Normal baseline nyrefunksjon, med eGFR > 80 ml/min/1,73 m2

  • Ingen proteinuri på urinpeilepinnen (negativ/spor anses som negativ)
  • Anslått ny baseline GFR (NBGFR) etter radikal nefrektomi vil være ≥ 45
  • NBGFR vil bli beregnet ved å bruke tidligere beskrevet ligning basert på delt nyrefunksjon (SFR) og nyrefunksjonell kompensasjon (RFC)
  • NBGFR = global GFR x (SRFkontralateral fra PVA) x 1,25 (gjennomsnittlig mengde RFC)2

• Tumorkarakteristikker på preoperativ tverrsnittsavbildning:

  • Tumor virker godt innkapslet
  • Tumor ser ut til å være mottakelig for ex-vivo partiell nefrektomi med rekonstruksjon som vil etterlate ≥75 % av det fungerende parenkymet intakt og godt vaskularisert
  • Lav risiko for komplikasjoner for mottakeren etter ex-vivo PN basert på kirurgens vurdering
  • Tumor er cT1a som er definert som ≤ 4 cm og innestengt
  • Rekonstruert nyre vil sannsynligvis gi NBGFR for mottakeren på >30 ml/min/1,73 m2. Dette kan estimeres som (global GFR)(SRFipsilateral) x 0,75 (estimerer at minst 75 % av funksjonen vil bli lagret under ex vivo tumoreksisjon og rekonstruksjon). Merk at de fleste slike nyrer vil oppleve en viss positiv funksjonell kompensasjon, men dette kan reduseres av en liten mengde funksjonstap relatert til iskemi. De fleste studier tyder på at dette virkelig vil være en undervurdering av den endelige GFR hos mottakeren.

For mottakere:

• Alder >60
• Kunne forstå og villig til å signere informert samtykke
• Tilstedeværelse av ESRD eller CKD5 med sannsynlig progresjon til ESRD
• Har ikke potensiell levende giver
• Ikke sannsynlig å få en mer "ideell" donornyre på grunn av betydelige komorbiditeter og/eller alder

Ekskluderingskriterier:

For givere:

• Kjent familiært RCC-syndrom

• Funksjonelle hensyn:

  o < 50 år

  • Preoperativ GFR < 80 ml/min/1,73 m2
  • Proteinuri på urinpeilepinne eller urinanalyse (≥1+ anses som positiv)
  • Forventet ny baseline GFR (NBGFR) etter radikal nefrektomi vil være < 45
  • NBGFR vil bli beregnet ved å bruke tidligere beskrevet ligning basert på delt nyrefunksjon (SFR) og nyrefunksjonell kompensasjon (RFC)
  • NBGFR = global GFR x (SRFkontralateral fra PVA) x 1,25 (gjennomsnittlig mengde RFC)2

• Komorbiditeter med risiko for forverret nyrefunksjon:

  • Hypertensjon som krever tre eller flere antihypertensiva
  • Diabetes mellitus som krever insulin eller med endeorganskade
  • Sykelig overvekt
  • Historie med nefrolithiasis eller annet

• Tumorkarakteristikker på preoperativ tverrsnittsavbildning:

  o Tumor har infiltrative egenskaper

  • Svulsten er > 4 cm (oppfyller ikke kriteriene for cT1a-stadiet)
  • Regional lymfadenopati, gren- eller hovednyreveneinvasjon, eller andre bildediagnostiske funn som tyder på lokalt avansert sykdom

• Nyrekarakteristikker ved preoperativ tverrsnittsavbildning:

  • Mer enn én nyrearterie med mindre kan rekonstrueres enkelt og trygt
  • Mer enn én nyrevene med mindre kan rekonstrueres enkelt og trygt
  • Duplisert oppsamlingssystem med mindre det kan rekonstrueres enkelt og trygt

• Høyrisikofunksjoner på nyremassebiopsi (hvis oppnådd) eller intraoperativ patologi

  o Ondartet ikke-RCC patologi

  o Rhabdoid eller sarkomatoid differensiering

  o Grad 4

  o Positive eller angående marginer under tumoreksisjon

• Må anses som passende levende giverkandidat i henhold til standardlevende donorutvelgelsesprosess ved Cleveland Clinic o Alle altruistiske levende givere gjennomgår en fullstendig evaluering av medisinske leverandører og sosialarbeidere for å sikre at de er passende kandidater til å gjennomgå denne prosedyren. Denne evalueringen inkluderer direkte forespørsler om enhver historie med psykiatriske komorbiditeter og/eller rusmisbruk. Hvis tilstede, ber dette om en formell evaluering av psykiatrien før bekreftelse av donorkandidatur.

For mottakere:

• Tradisjonelle kontraindikasjoner for nyretransplantasjon ved Cleveland Clinic vil gjelde, inkludert følgende direkte fra Transplant Care Pathway:

• Aktive, ubehandlede bakterie-, sopp- eller virusinfeksjoner. Etter behandling kan pasienter vurderes på nytt. Pasienter med humant immunsviktvirus (HIV)14 eller kroniske hepatitt15-infeksjoner vil bli vurdert på individuell basis.
• Aktiv malignitet, unntatt ikke-melanom hudkreft og andre utvalgte lavgradige kreftformer i lavt stadium (f.eks. blære, nyre, prostata). The American Society of Transplant (AST) kliniske retningslinjer publisert i 2001 er datert. Forbedrede metoder for kreftprognose er tilgjengelige på kreftspesifikk basis.16 En akseptabel sykdomsfri ventetid kan være nødvendig før transplantasjon avhengig av krefttype (stadium/grad) og behandlingsmodalitet. Ekspertuttalelse fra en onkologisk spesialist kan være nødvendig for å lette beslutninger om venteliste eller utførelse av en transplantasjon.
• Medisinsk manglende overholdelse, rusmisbruk eller atferd som fører til at man ikke oppnår en allianse mellom terapeutisk lege/transplantasjonsteam og pasient.
• Forventet levealder på mindre enn fem år uavhengig av nyresykdom.
• Avansert sirkulasjonssykdom (hjerte-, cerebral, perifer), lungesykdom eller andre ikke-renale tilstander slik at transplantasjon vil utgjøre en betydelig risiko for sykelighet/dødelighet.
• Fedme med kroppsmasseindeks (BMI) > 38, eller en bukveggkonfigurasjon som etter vurderingen av den vurderende kirurgen utgjør en unødig komplikasjonsrisiko.
• Aktivt nikotinmisbruk (i enhver form).
• Dårlig funksjonsstatus uavhengig av nyresykdom.
• Tatt i betraktning den gjennomsnittlige ventetiden for en avdød donornyre er mer enn 3 år, vil kun transplantasjonskandidater 72 år eller yngre bli akseptert for evaluering. Egnede kandidater kan stå på venteliste frem til fylte 75 år. De vil bli fjernet fra listen hvis ingen transplantasjon har funnet sted.
• Kumulativ sykdomsbyrde definert som flere medisinske tilstander som i seg selv kanskje ikke er til hinder for oppføring, men som i kombinasjon anses som uegnet av transplantasjonsutvalget.