Transplantation af rekonstruerede nyreallografter efter ex-vivo partiel nefrektomi

Inklusionskriterier:

For donorer:

• Voksne > 50 år
• Villig og i stand til at forstå og underskrive informeret samtykke
• Skal have præoperativ tværsnitsbilleddannelse af høj kvalitet (CT eller MRI) for at bestemme tumorkarakteristika og udføre parenkymal volumenanalyse for split nyrefunktion
• Patient, der er kandidat til partiel nefrektomi for cT1a-masse, som forstår, at partiel nefrektomi er standardbehandling for en sådan masse, men ønsker at være en altruistisk nyredonor (primært incitament er altruisme) via radikal nefrektomi med tab af hele nyren.

• Funktionelle overvejelser:

  o Normal baseline nyrefunktion, med eGFR > 80 ml/min/1,73 m2

  • Ingen proteinuri på urinpinden (negativ/spor anses for negativ)
  • Forventet ny baseline GFR (NBGFR) efter radikal nefrektomi ville være ≥ 45
  • NBGFR vil blive beregnet ved hjælp af tidligere beskrevet ligning baseret på split nyrefunktion (SFR) og renal funktionel kompensation (RFC)
  • NBGFR = global GFR x (SRFkontralateral fra PVA) x 1,25 (gennemsnitlig mængde af RFC)2

• Tumorkarakteristika på præoperativ tværsnitsbilleddannelse:

  • Tumor synes godt indkapslet
  • Tumor ser ud til at være modtagelig for ex-vivo partiel nefrektomi med rekonstruktion, der vil efterlade ≥75 % af det fungerende parenkym intakt og godt vaskulariseret
  • Lav risiko for komplikationer for modtageren efter ex-vivo PN baseret på kirurgens vurdering
  • Tumor er cT1a, som er defineret som ≤ 4 cm og indesluttet
  • Rekonstrueret nyre giver sandsynligvis NBGFR til modtageren på >30 ml/min/1,73 m2. Dette kan estimeres som (global GFR)(SRFipsilateral) x 0,75 (estimeret, at mindst 75% af funktionen vil blive reddet under ex vivo tumorudskæring og rekonstruktion). Det skal bemærkes, at de fleste sådanne nyrer vil opleve en vis positiv funktionel kompensation, men dette kan mildnes af en lille mængde funktionelt tab relateret til iskæmi. De fleste undersøgelser tyder på, at dette virkelig vil være en undervurdering af den endelige GFR hos modtageren.

For modtagere:

• Alder >60
• Er i stand til at forstå og villig til at underskrive informeret samtykke
• Tilstedeværelse af ESRD eller CKD5 med sandsynlig progression til ESRD
• Har ikke potentiel levende donor
• Ikke sandsynligt at modtage en mere "ideel" donor nyre på grund af betydelige komorbiditeter og/eller alder

Ekskluderingskriterier:

For donorer:

• Kendt familiært RCC-syndrom

• Funktionelle overvejelser:

  o < 50 år

  • Præoperativ GFR < 80 ml/min/1,73 m2
  • Proteinuri på urinpind eller urinanalyse (≥1+ anses for positiv)
  • Forudsagt ny baseline GFR (NBGFR) efter radikal nefrektomi ville være < 45
  • NBGFR vil blive beregnet ved hjælp af tidligere beskrevet ligning baseret på split nyrefunktion (SFR) og renal funktionel kompensation (RFC)
  • NBGFR = global GFR x (SRFkontralateral fra PVA) x 1,25 (gennemsnitlig mængde af RFC)2

• Komorbiditeter med risiko for forringelse af nyrefunktionen:

  • Hypertension, der kræver tre eller flere antihypertensiva
  • Diabetes mellitus, der kræver insulin eller med endeorganskader
  • Sygelig fedme
  • Anamnese med nefrolithiasis eller andet

• Tumorkarakteristika på præoperativ tværsnitsbilleddannelse:

  o Tumor har infiltrative træk

  • Tumor er > 4 cm (opfylder ikke kriterierne for cT1a-stadiet)
  • Regional lymfadenopati, gren- eller hovednyreveneinvasion eller andre billeddiagnostiske fund, der tyder på lokalt fremskreden sygdom

• Nyrekarakteristika ved præoperativ tværsnitsbilleddannelse:

  • Mere end én nyrearterie, medmindre den let og sikkert kan rekonstrueres
  • Mere end én nyrevene, medmindre den let og sikkert kan rekonstrueres
  • Duplikeret opsamlingssystem, medmindre det let og sikkert kan rekonstrueres

• Højrisikotræk på nyremassebiopsi (hvis opnået) eller intraoperativ patologi

  o Ondartet ikke-RCC patologi

  o Rhabdoid eller sarcomatoid differentiering

  o 4. klasse

  o Positive eller bekymrende marginer under tumorudskæring

• Skal anses for passende levende donorkandidat i henhold til standardlevende donorudvælgelsesprocessen på Cleveland Clinic o Alle altruistiske levende donorer gennemgår en fuldstændig evaluering af læger og socialarbejdere, der sikrer, at de er passende kandidater til at gennemgå denne procedure. Denne evaluering omfatter direkte forespørgsel i enhver historie med psykiatriske komorbiditeter og/eller stofmisbrug. Hvis tilstede, beder dette om en formel evaluering af psykiatrien forud for bekræftelse af donorkandidatur.

For modtagere:

• Traditionelle kontraindikationer til nyretransplantation på Cleveland Clinic vil gælde, herunder følgende direkte fra Transplant Care Pathway:

• Aktive, ubehandlede bakterie-, svampe- eller virusinfektioner. Når de er behandlet, kan patienterne genovervejes. Patienter med humant immundefektvirus (HIV)14 eller kroniske hepatitis15-infektioner vil blive evalueret på individuel basis.
• Aktiv malignitet, undtagen ikke-melanom hudkræft og andre udvalgte lavgradige kræftformer i lavt stadie (f.eks. blære, nyre, prostata). The American Society of Transplant (AST) kliniske retningslinjer offentliggjort i 2001 er dateret. Forbedrede metoder til kræftprognose er tilgængelige på kræftspecifik basis.16 En acceptabel sygdomsfri ventetid kan være nødvendig før transplantation afhængigt af kræfttype (stadium/grad) og behandlingsmodalitet. Ekspertudtalelse fra en onkologisk specialist kan være nødvendig for at lette beslutninger om venteliste eller udførelse af en transplantation.
• Medicinsk manglende overholdelse, stofmisbrug eller adfærd, der fører til en manglende evne til at opnå en terapeutisk læge/transplantationsteam-patient-alliance.
• Forventet levetid på mindre end fem år uafhængig af nyresygdom.
• Avanceret kredsløbssygdom (hjerte-, cerebral, perifer), lungesygdom eller andre ikke-renale tilstande, således at transplantation ville udgøre en betydelig risiko for morbiditet/dødelighed.
• Fedme med body mass index (BMI) > 38, eller en abdominal vægkonfiguration, der efter den vurderende kirurgs vurdering udgør en unødig komplikationsrisiko.
• Aktivt nikotinmisbrug (i enhver form).
• Dårlig funktionsstatus uafhængig af nyresygdom.
• I betragtning af at den gennemsnitlige ventetid for en afdød donornyre er mere end 3 år, vil kun transplantationskandidater på 72 år eller yngre blive accepteret til evaluering. Egnede kandidater kan forblive på ventelisten op til 75-års alderen. De vil blive slettet, hvis der ikke er sket en transplantation.
• Kumulativ sygdomsbyrde defineret som flere medicinske tilstande, der i sig selv ikke kan udelukke notering, men som i kombination anses for uegnede af transplantationsudvælgelseskomiteen.