Efficacité de la thérapie à l'albumine à haute dose pour améliorer la survie sans greffe de foie chez les patients atteints de décompensation aiguë de la cirrhose

Méthodologie

POSOLOGIE Dans cette étude de cohorte prospective, des patients cirrhotiques consécutifs, remplissant les critères d'inclusion et les critères d'exclusion seront inclus. Les détails du calcul de la taille de l'échantillon sont donnés dans la section des méthodes statistiques. La gravité de la maladie du foie sera évaluée en fonction des scores de gravité - score CTP et MELD.

Les patients seront recrutés et recevront une dose élevée d'albumine à 25 % à 1,5 g/kg/semaine pendant 12 semaines, puis suivis pour le développement de complications liées au foie, le besoin d'hospitalisations et la paracentèse. L'impact de la thérapie à l'albumine sur l'hémodynamique systémique, la fonction cardiaque, l'inflammation systémique, les infections bactériennes, la fonction endothéliale et la coagulation sera étudié. Les patients recevraient un traitement médical standard conformément au protocole institutionnel.

Définitions importantes :

La décompensation aiguë de la cirrhose sera définie selon les critères APASL. Elle survient chez un cirrhotique avec ou sans décompensation préalable et est souvent associée à un précipitant. La présentation de la MA est soit hépatique (jaunisse, ascite, HE) soit extrahépatique (hémorragie variqueuse, lésion rénale aiguë ou septicémie), et la durée peut aller jusqu'à 3 mois.

Infections : seraient définies comme sous Pneumonie : Symptômes respiratoires nouvellement acquis (toux, production d'expectorations et/ou dyspnée) et radiographie pulmonaire montrant un infiltrat pulmonaire [2] Bactériémie spontanée : Hémocultures positives sans cause de bactériémie nombre de neutrophiles liquides > 250 mm3 [7] Encéphalopathie hépatique : a été définie selon les critères de West-Haven [5] Hémorragie aiguë des varices : a été diagnostiquée selon les critères endoscopiques de Baveno V [6] Ascite réfractaire/récidivante : selon les critères de l'EASL [8] Dysfonction circulatoire induite par la paracentèse : le PICD a été défini comme une augmentation de 50 % de l'ARP par rapport à la valeur initiale au jour 6. [9] Acute Kidney Injury : Serait défini selon les critères de l'IAC [10] Recompensation : défini comme des patients décompensés (épisode précédent d'ascite) qui étaient cliniquement inapparents sans ascite ou avec une ascite contrôlée utilisant un traitement médical au moment de l'inclusion. [11]

Enquêtes : HVPG de base avec évaluation de la fonction porte (hémodynamique systémique et pulmonaire) et de la réserve cardiaque systolique et diastolique (2D-ECHO et échocardiographie de stress), cystatine C, NGAL et KIM-1 urinaires, TDM simple, biomarqueurs cardiaques (NT-Pro BNP, troponine I), isoformes de l'albumine, réseau de cytokines, taux d'endotoxines. Marqueurs de la fonction endothéliale (ADAMTS, vWF) et de la coagulation (thromboélastométrie rotationnelle EXTEM) CT-scan standard pour évaluation de la sarcopénie, analyse de la composition corporelle. Le poids corporel, la pression artérielle et une échocardiographie de stress (si possible) seraient effectués pour tous les patients. Le taux de filtration glomérulaire (GFR) sera estimé en utilisant les équations eGFR -modification of diet in renal disease (MDRD6) et Cystatin C based (Chronic rein disease Epidemiology Collaboration). Parallèlement à cela, un échantillon de sang artériel sera prélevé après une nuit de jeûne et un repos au lit d'au moins 8 h en position couchée pour l'activité de la rénine plasmatique, l'aldostérone plasmatique et la concentration plasmatique de noradrénaline. Les patients subiraient ensuite HVPG, cystatine C, fonction cardiaque, biomarqueurs cardiaques (NT-Pro BNP et troponine I), profil des cytokines, isoformes de l'albumine à 3 mois et 6 mois. Une nouvelle tomodensitométrie simple pour évaluer la sarcopénie serait effectuée à 3 mois et à 6 mois. Le suivi serait d'un an ou jusqu'au TIPS ou à la greffe du foie.

Évaluation de la fonction cardiaque : elle peut être évaluée comme une dysfonction systolique ou diastolique. La dysfonction systolique sera définie comme une augmentation émoussée du débit cardiaque à l'exercice, à un défi volumique ou à des stimuli pharmacologiques ou à une fraction d'éjection au repos < 55 %.

La dysfonction diastolique sera définie selon le rapport entre les phases précoces et tardives (auriculaires) de remplissage ventriculaire ou le rapport E/A < 1,0 (corrigé en fonction de l'âge), le temps de décélération prolongé (> 200 ms) ou le temps de relaxation isovolumétrique prolongé (> 80 ms) µg/kg/min). Une réponse anormale sera définie comme une diminution de moins de 10 % du volume télédiastolique du VG, une diminution de moins de 20 % du volume télésystolique et une augmentation de moins de 10 % de la fraction d'éjection (FE) du VG au pic de la perfusion de dobutamine. ×100} .L'incompétence chronotrope sera définie comme HRR inférieur à 80 %.

La dysfonction diastolique survient lorsque le myocarde ventriculaire gauche est non conforme et incapable d'accepter un retour sanguin normal de l'oreillette gauche. Il existe quatre degrés de dysfonction diastolique, comme décrit ci-dessous. L'échocardiographie est l'étalon-or pour diagnostiquer la dysfonction diastolique.

Dysfonction diastolique de grade I : il s'agit d'une constatation normale qui survient chez près de 100 % des personnes à l'âge de 60 ans. La vitesse de l'onde E est réduite, ce qui entraîne une inversion E/A (rapport < 1,0). Les pressions auriculaires gauches sont normales. Le temps de décélération de l'onde E est prolongé mesurant > 200 ms. Le rapport e/e' mesuré par Doppler tissulaire est normal.

Dysfonctionnement diastolique de grade II : il s'agit d'un trouble pathologique qui entraîne une élévation des pressions auriculaires gauches. Le rapport E/A est normal (0,8 +- 1,5), le temps de décélération est normal (160-200 ms), mais le rapport e/e' est élevé. Le rapport E/A sera < 1 avec Valsalva. Un indice majeur de la présence d'un dysfonctionnement diastolique de grade II par rapport à une fonction diastolique normale est la présence d'une maladie cardiaque structurelle telle qu'une hypertrophie auriculaire gauche, une hypertrophie ventriculaire gauche ou un dysfonctionnement systolique.

Dysfonctionnement diastolique de grade III : il en résulte des pressions auriculaires gauche significativement élevées. Également connu sous le nom de "motif de remplissage restrictif", le rapport E/A est > 2,0, le temps de décélération est < 160 ms et le rapport e/e' est élevé.

Dysfonctionnement diastolique de grade IV : cela indique un mauvais pronostic et des pressions auriculaires gauches très élevées. Le rapport E/A est > 2,0, le temps de décélération est faible et le rapport e/e' est élevé. Ceci est rarement observé dans la cirrhose.

Évaluation immunologique liée à l'albumine :

Considérant l'immunomodulation comme un mécanisme d'action important de l'albumine. Des expériences supplémentaires seraient effectuées au départ, 3 et 6 mois pour évaluer les isoformes de l'albumine (HMA, HNA1, HNA2, IMA), les niveaux de cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires (multiplex luminex based cytokine array), les médiateurs inflammatoires (protéine C-réactive, dosage des endotoxines, protéines complémentaires ; DAMPS ); Fréquence et profil fonctionnel des cellules immunitaires innées (monocytes, neutrophiles)

Analyse des isoformes de l'albumine :

Le changement d'isoforme de l'albumine sera effectué par quantification de différentes modifications de l'albumine (HMA, HNA1, HNA2, IMA) sur un spectromètre de masse à ionisation par pulvérisation d'électrons HRMS "(Q Exative plus) couplé à l'UHPLC de Thermoscientific USA. Brièvement, le plasma isolé du sang des patients à un moment donné (jour 0 et trois mois) sera dilué avec de l'eau distillée à un rapport de 1: 4 000, puis 8 uL de ce plasma dilué seront injecté dans le système MS de chromatographie liquide haute performance à ionisation par pulvérisation d'électrons. La séparation par chromatographie liquide haute performance sera effectuée sur une colonne C8 en phase inverse (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, colonne filetée 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm avec une taille de pores de 300 Å) à un débit de 0,2 mL/minute en utilisant un système de solvant H2O-acétonitrile (avec 0,1 % d'acide formique) sous un gradient de 90 % H2O à 90% d'acétonitrile sur une durée de 25 minutes avec une acquisition commençant à 3 minutes. Dans des conditions d'auto-MS, une analyse spectrale de masse sera effectuée. Une analyse similaire sera également effectuée avec une solution d'albumine exogène. Les spectres MS d'ionisation par pulvérisation d'électrons composés obtenus seront analysés à l'aide du logiciel Protein Deconvolution soft warre (thermoscientific allemagne). Ici, après avoir minimisé le chromatogramme de pointe de base à partir du chromatogramme d'ions totaux, des chromatogrammes de masse d'albumine seront obtenus et analysés. Les spectres d'albumine obtenus seront ensuite déconvolués dans la plage de masse de 66 000 à 67 000 Da (car le poids moléculaire [MW] de diverses isoformes d'albumine se situe dans cette plage. Enfin, à partir de l'intensité des pics, l'abondance des isoformes d'albumine sera mesurée et l'abondance relative des différentes isoformes de HSA sera rapportée comme décrit dans Das et.al 2017. Cela sera effectué au départ et 3 mois. (L'eau, l'acétonitrile et l'acide formique de qualité spectrométrie de masse (MS) seront achetés auprès de Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). La HSA purifiée a été achetée chez Baxter (Gurgaon, Inde). Tous les réactifs seront de qualité analytique.

Réseau de cytokines Un panel de 45 cytokines, chimiokines et facteurs de croissance sera analysé dans le plasma sanguin du groupe de patients au départ et 3 mois à l'aide d'un système de dosage de billes de cytokines multiplex Bio-Plex (Bio-Rad, CA) conformément au protocole du fabricant. Le coefficient de variation intra-essai et inter-essai pris en compte pour les essais multiplex sera < 5 %

Profilage des cellules immunitaires innées :

Le sang total total sera prélevé sur les patients avant et après le traitement et évalué pour le pourcentage de fréquence des monocytes par coloration avec un anti-CD14 anti-CD16 marqué au fluorochrome et pour les neutrophiles anti-CD11b anti-CD16 anti-CD15, anti-CD66b et sera acquis et analysé à l'aide de la cytométrie en flux FACS vers (BD biosciences). Pour le profilage fonctionnel des cellules immunitaires innées, le sang sera divisé en deux parties. Les PBMC seront isolés à l'aide de ficoll-hypaque (Himedia) et les monocytes seront isolés à l'aide du kit d'isolement CD14 de miltenyi biotech conformément au protocole de fabrication. Alors que l'autre partie du sang sera utilisée pour isoler les neutrophiles à l'aide de gran-hypaque (Himedia). Les cytokines intracellulaires telles que l'IFN-y, le TNF-a, l'IL-1b seront analysées après une faible dose de stimulation par le LPS. En outre, l'éclatement phagocytaire ou la génération de ROS se fera en utilisant le protocole décrit par le fabricant. Là encore, les données seront acquises et analysées à l'aide du verset FACS (BD biosciences).

Méthodologie d'analyse métabolique de l'hippocampe :

L'effet sur le métabolisme énergétique des monocytes (qui guident la propriété fonctionnelle des cellules immunitaires) est analysé en mesurant le taux d'acidification extracellulaire (ECAR) et le taux de consommation d'oxygène (OCR) via l'instrument Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer dans les monocytes du sang périphérique des patients au départ et 3 mois comme mesure de la production de lactate (un substitut du taux glycolytique) et OXPHOS respectivement. En bref, les monocytes seront isolés à partir de sang fraîchement prélevé à l'aide du kit d'isolement CD14 de miltenyi biotech conformément au protocole de fabrication. Les monocytes isolés seront ensemencés en triple à une densité de 1X105 cellules par puits. Avant de commencer le test, les cellules seront incubées dans un milieu de test Seahorse additionné de glucose 10 mM et de pyruvate de sodium 1 mM et de glutamine dans un incubateur à 37 ° C sans CO2 pendant 45 min. Une modification supplémentaire des paramètres de la phosphorylation oxydative sera calculée par une modification en temps réel de l'OCR en réponse au traitement avec l'oligomycine (inhibiteur de l'ATPase, 1 μM), le FCCP (0,2 μM) et la roténone (0,5 μM).

Population de l'étude : Patients présentant une décompensation aiguë de la cirrhose

Étudier le design:

• Une étude observationnelle prospective
• L'étude sera menée sur des patients admis au service d'hépatologie à partir de 2021-2022
• Le groupe d'étude comprendra des patients atteints de décompensation aiguë de la cirrhose

Calcul de la taille de l'échantillon : en considérant le bénéfice de survie avec l'administration d'albumine comme étant de 60 % contre 35 % avec un traitement médical standard, la taille d'échantillon estimée pour la comparaison d'un échantillon de la proportion à la valeur hypothétique

Test Ho : p = 0,3500, où p est la proportion dans la population

Hypothèses:

alpha = 0,0500 (bilatéral) puissance = 0,9500 alternative p = 0,6000

De plus, en supposant un taux de chute de 20 %

Estimation de la taille d'échantillon requise :

n = 55 Nous avons estimé une taille d'échantillon minimum de 55 patients pour l'étude.

Intervention : albumine à 25 % à haute dose 1,5 g/kg/semaine chaque semaine pendant 12 semaines

Surveillance et évaluation : Suivi : chaque semaine pendant 1 mois, 2 mois et 3 mois

analyses statistiques

• Toutes les variables doivent être exprimées en moyenne (sd) ou en médiane (gamme)
• Les variables seront comparées par le test U de Mann-Whitney
• Pour les variables catégorielles, nous utiliserons le test du chi carré ou de Fisher
• L'analyse de survie sera effectuée à l'aide d'une analyse de régression proportionnelle de Cox
• La probabilité actuarielle de survie est calculée par le graphique de Kaplan-Meier et comparée par le test du log-rank.
• Analyse de risque de survie concurrente avec des événements concurrents tels que TIPS et greffe de foie seraient effectués