급성 간경화 대상부전 환자의 간이식 없는 생존율 향상에 대한 고용량 알부민 요법의 효능

방법론

투약 요법 이 전향적 코호트 연구에서는 포함 기준 및 제외 기준을 충족하는 연속적인 간경변증 환자가 등록됩니다. 샘플 크기 계산에 대한 자세한 내용은 통계 방법 섹션에 나와 있습니다. 간 질환의 중증도는 중증도 점수(CTP 및 MELD 점수)에 따라 평가됩니다.

환자를 등록하고 12주 동안 1.5gm/kg/주로 고용량 25% 알부민을 투여한 후 간 관련 합병증 발생, 입원 및 천자 필요에 대해 추적할 것입니다. 전신 혈역학, 심장 기능, 전신 염증, 세균 감염, 내피 기능 및 응고에 대한 알부민 요법의 영향을 연구할 것입니다. 환자는 기관 프로토콜에 따라 표준 치료를 받게 됩니다.

중요한 정의:

간경화의 급성 대상부전은 APASL 기준에 따라 정의됩니다. 이것은 사전 대상부전이 있거나 없는 간경변증에서 발생하며 종종 침전제와 관련이 있습니다. AD의 발현은 간성(황달, 복수, HE) 또는 간외성(정맥류 출혈, 급성 신장 손상 또는 패혈증)이며 기간은 최대 3개월입니다.

감염: 다음과 같이 정의됩니다. 폐렴: 새로 획득한 호흡기 증상(기침, 가래 생성 및/또는 호흡곤란) 및 폐 침윤을 보여주는 흉부 방사선 사진 [2] 자발성 세균혈증: 균혈증의 원인이 없는 양성 혈액 배양 [2] 요로 감염: 소변 및 양성 소변 배양에서 고배율 필드당 10개 이상의 백혈구 및 양성 [3] 자발성 세균성 복막염: 복수 호중구 수 >250mm3 [7] 간성 뇌병증: West-Haven's 기준에 따라 정의되었습니다. [5] 급성 정맥류 출혈: Baveno V 내시경 기준에 따라 진단되었습니다. [6] 불응성/재발성 복수: EASL 기준에 따라 [8] 천자 유도 순환 장애: PICD는 6일째 PRA가 기준선보다 50% 증가한 것으로 정의되었습니다. [9] 급성 신장 손상: IAC 기준에 따라 정의됩니다. [10] 보상: 복수 없이 임상적으로 불현명하거나 포함 시점에 약물 치료를 통해 복수가 제어된 보상되지 않은 환자(이전 복수 에피소드)로 정의됩니다. [11]

조사: 문맥(전신 및 폐 혈류역학) 및 심장 예비 수축기 및 이완기 기능(2D-ECHO 및 스트레스 심장초음파), 시스타틴 C, 소변 NGAL 및 KIM-1, 일반 CT, 심장 바이오마커(NT-Pro BNP, Troponin I), 알부민 이소형, 사이토카인 어레이, 내독소 수준을 평가하는 기준선 HVPG. 내피 기능의 마커(ADAMTS, vWF) 및 응고(회전 혈전 탄성 측정법 EXTEM) 근감소증 평가를 위한 일반 CT 스캔, 체성분 분석. 체중, 혈압 및 스트레스 심초음파(가능한 경우)는 모든 환자에 대해 수행됩니다. 사구체 여과율(GFR)은 eGFR 방정식 - 신장 질환의 식이 수정(MDRD6) 및 시스타틴 C 기반(만성 신장 질환 역학 협력)을 사용하여 추정됩니다. 이와 함께, 혈장 레닌 활성, 혈장 알도스테론 및 혈장 노르에피네프린 농도를 위해 앙와위 자세로 적어도 8시간 동안 하룻밤 금식 및 침상 안정 후에 동맥 혈액 샘플을 수집할 것입니다. 환자는 이후 3개월 및 6개월에 HVPG, 시스타틴 C, 심장 기능, 심장 바이오마커(NT-Pro BNP 및 Troponin I), 사이토카인 프로필, 알부민 이소형을 받게 됩니다. 근감소증을 평가하기 위한 반복 단순 CT 스캔은 3개월 및 6개월에 수행됩니다. 후속 조치는 1년 또는 TIPS 또는 간 이식까지입니다.

심장 기능 평가: 이것은 수축기 또는 확장기 기능 장애로 평가할 수 있습니다. 수축기 기능 장애는 운동, 체적 도전 또는 약리학적 자극에 대한 심박출량의 무딘 증가 또는 휴식기 박출률 <55%로 정의됩니다.

확장기 기능 장애는 심실 충전의 초기에서 후기(심방) 단계의 비율 또는 E/A 비율 <1.0(연령 보정), 연장된 감속 시간(>200ms) 또는 연장된 등용적 이완 시간(>80ms)에 따라 정의됩니다. 그리고 피크 dobutamine 주입 동안(40 µg/kg/min). 비정상 반응은 좌심실 이완기 용적의 10% 미만 감소, 수축기 말 용적의 20% 미만 감소, 도부타민 최고 주입 시 좌심실 박출률(EF)의 10% 미만 증가로 정의됩니다. 만성 기능 부전-예비 심박수(HRR)는 공식 (HRR)={[(휴식 시 최대 HR-HR)/(휴식 시 220-연령-HR)]×10 0} .Chronotropic incompetence는 HRR이 80% 미만으로 정의됩니다.

이완기 기능 장애는 좌심실 심근이 순응하지 않고 좌심방에서 정상적인 방식으로 혈액 반환을 받아들일 수 없을 때 발생합니다. 확장기 기능 장애에는 아래에 설명된 바와 같이 4가지 등급이 있습니다. 심초음파는 이완기 기능 장애를 진단하는 표준입니다.

1등급 이완기 기능장애 : 이는 정상적인 소견이며 60세까지 거의 100%의 개인에서 발생합니다. E파 속도가 감소하여 E/A 반전이 발생합니다(비율 < 1.0). 좌심방압은 정상입니다. E파의 감속 시간은 > 200ms로 측정됩니다. 조직 도플러로 측정한 e/e' 비율은 정상입니다.

등급 II 확장기 기능 장애: 이것은 병리학적이며 상승된 좌심방 압력을 초래합니다. E/A 비율은 정상(0.8 ± 1.5)이고 감속 시간은 정상(160-200ms)이지만 e/e' 비율이 높아집니다. E/A 비율은 Valsalva에서 < 1이 됩니다. 정상 확장기 기능과 비교하여 등급 II 확장기 기능 장애의 존재에 대한 주요 단서는 좌심방 비대, 좌심실 비대 또는 수축기 기능 장애와 같은 구조적 심장 질환의 존재입니다.

등급 III 이완기 기능 장애: 좌심방 압력이 상당히 상승합니다. "제한적 충전 패턴"이라고도 하는 E/A 비율은 > 2.0이고 감속 시간은 < 160ms이며 e/e' 비율은 높아집니다.

등급 IV 확장기 기능 장애: 이것은 불량한 예후와 매우 높은 좌심방 압력을 나타냅니다. E/A 비율은 > 2.0이고 감속 시간은 낮으며 e/e' 비율은 높아집니다. 이것은 간경변증에서는 거의 볼 수 없습니다.

알부민 관련 면역학적 평가:

면역 조절을 알부민의 중요한 작용 메커니즘으로 고려합니다. 알부민 이소형(HMA, HNA1, HNA2, IMA), 염증 유발 및 항염증 사이토카인 수준(다중 루미넥스 기반 사이토카인 어레이), 염증 매개체(C-반응성 단백질, 내독소 분석, 보완 단백질; DAMPS)를 평가하기 위해 기준선, 3개월 및 6개월에 추가 실험을 수행할 것입니다. 선천 면역 세포(단핵구, 호중구)의 빈도 및 기능 프로필

알부민 동형체 분석:

Thermoscientific USA의 UHPLC와 결합된 전자 분무 이온화 궤도 HRMS 시스템 "(Q Exative 플러스) 질량 분석계에서 알부민 이소형의 다양한 변화(HMA, HNA1, HNA2, IMA)를 정량화하여 알부민 이소형의 변화를 수행합니다. 간단히 말해서 주어진 시점(0일 및 3개월)에 환자 혈액의 분리된 혈장을 증류수로 1:4,000 비율로 희석한 다음 이 희석된 혈장 8uL를 고성능 액체 크로마토그래피-전자 분무 이온화 MS 시스템에 주입됩니다. 고성능 액체 크로마토그래피 분리는 역상 C8 컬럼(Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2.1mm id 3 50mm, 구멍 크기가 300Å인 1.8lm 스레드 컬럼)에서 90% H2O에서 3분에 획득을 시작하여 25분 동안 90% 아세토니트릴. 자동 MS 조건에서 질량 스펙트럼 분석이 수행됩니다. 외인성 알부민 용액을 사용하여 유사한 분석을 수행할 수도 있습니다. 획득된 화합물 전자 분무 이온화 MS 스펙트럼은 소프트웨어 Protein Deconvolution soft warre(thermoscientific germany)를 사용하여 분석됩니다. 여기서, 총 이온 크로마토그램에서 베이스 피크 크로마토그램을 최소화한 후, 알부민 질량 크로마토그램을 얻어 분석한다. 얻어진 알부민 스펙트럼은 66,000-67,000 Da의 질량 범위(다양한 알부민 동형체의 분자량[MW]가 이 범위에 속하기 때문에) 내에서 디컨볼루션됩니다. 마지막으로 피크의 강도에서 알부민 이소형의 풍부도가 측정되고 다양한 HSA 이소형의 상대적 풍부도가 Das et.al 2017에 설명된 대로 보고됩니다. 이는 기준선 및 3개월에 수행됩니다. (질량 분석(MS) 등급의 물, 아세토니트릴 및 포름산은 Sigma-Aldrich(St. Louis, MO)에서 구입합니다. 정제된 HSA는 Baxter(Gurgaon, India)에서 구입했습니다. 모든 시약은 분석 등급입니다.

사이토카인 어레이 45개의 사이토카인, 케모카인 및 성장 인자의 패널을 제조업체의 프로토콜에 따라 Bio-Plex 다중 사이토카인 비드 분석 시스템(Bio-Rad, CA)을 사용하여 기준선 및 3개월에 환자 그룹의 혈장에서 분석할 것입니다. 다중 분석에 대해 고려되는 분석 내 및 분석 간 변동 계수는 < 5%입니다.

선천 면역 세포 프로파일링:

총 전혈은 치료 전 및 치료 후 환자로부터 수집하고 형광색소 표지된 항-CD14 항 CD16 및 호중구 항-CD11b 항 CD16 항-CD15, 항-CD66b로 염색하여 단핵구의 % 빈도에 대해 평가하고 유세포 분석 FACS 절(BD biosciences)을 사용하여 획득하고 분석할 것입니다. 선천 면역 세포의 기능적 프로파일링을 위해 혈액을 두 부분으로 나눕니다. PBMC는 ficoll-hypaque(Himedia)를 사용하여 분리하고 단핵구는 제조 프로토콜에 따라 miltenyi biotech의 CD14 분리 키트를 사용하여 분리합니다. 반면 혈액의 다른 부분은 gran-hypaque(Himedia)를 사용하여 호중구를 분리하는 데 사용됩니다. 저용량의 LPS 자극 후 IFN-γ, TNF-a, IL-1b와 같은 세포내 사이토카인을 분석합니다. 또한 식세포 폭발 또는 ROS 생성은 제조업체의 설명된 프로토콜을 사용하여 수행됩니다. 다시 FACS 절(BD biosciences)을 사용하여 데이터를 수집하고 분석합니다.

해마 대사 분석 방법론:

(면역 세포의 기능적 특성을 안내하는) 단핵구의 에너지 대사에 미치는 영향은 기저선에서 환자의 말초 혈액 단핵구에서 Seahorse XF24 세포외 플럭스 분석기를 통해 세포외 산성화율(ECAR) 및 산소 소비율(OCR)을 측정하여 분석합니다. 요약하면, 단핵구는 제조 프로토콜에 따라 miltenyi biotech의 CD14 분리 키트를 사용하여 새로 수집된 혈액에서 분리됩니다. 분리된 단핵구는 웰당 1X105 세포의 밀도로 3중으로 시드됩니다. 분석을 시작하기 전에, 세포는 CO2 없이 37°C 인큐베이터에서 45분 동안 10 mM 글루코스 및 1 mM 피루브산나트륨 및 글루타민이 보충된 Seahorse Assay Medium에서 인큐베이션될 것입니다. 산화적 인산화 매개변수의 추가 변화는 Oligomycin(ATPase 억제제, 1μM), FCCP(0.2μM) 및 로테논(0.5μM) 처리에 대한 반응으로 OCR의 실시간 변화에 의해 계산됩니다.

연구 모집단: 간경화의 급성 대상부전 환자

연구 설계:

• 전향적 관찰 연구
• 연구는 2021-2022년에 간장학과에 입원한 환자를 대상으로 실시할 예정입니다.
• 연구 그룹은 간경변의 급성 대상 부전 환자로 구성됩니다.

표본 크기 계산: 알부민 투여의 생존 이점이 60%인 것과 표준 치료의 35%를 고려하여, 가설 값에 대한 비율의 단일 표본 비교를 위한 추정 표본 크기

테스트 Ho: p = 0.3500, 여기서 p는 모집단의 비율입니다.

가정:

알파 = 0.0500(양측) 검정력 = 0.9500 대안 p = 0.6000

게다가 드랍률이 20%라고 가정하면

필요한 예상 샘플 크기:

n = 55 연구를 위해 최소 표본 크기를 55명의 환자로 추정했습니다.

중재: 고용량 25% 알부민 1.5gm/kg/week 매주 12주 동안

모니터링 및 평가: 후속 조치: 1개월, 2개월 및 3개월 동안 매주

통계 분석

• 모든 변수는 평균(sd) 또는 중앙값(범위)으로 표현되어야 합니다.
• 변수는 Mann-Whitney U 테스트로 비교됩니다.
• 범주형 변수의 경우 카이제곱 또는 피셔 테스트를 사용합니다.
• Cox-proportional 회귀 분석을 사용하여 생존 분석을 수행합니다.
• 보험계리적 생존확률은 Kaplan-Meier 그래프로 계산하고 log-rank test로 비교한다.
• TIPS 및 간 이식과 같은 경쟁 이벤트가 있는 경쟁 위험 생존 분석이 수행될 것입니다.