Werkzaamheid van therapie met hoge dosis albumine bij het verbeteren van levertransplantatievrije overleving bij patiënten met acute decompensatie van cirrose

Methodologie

DOSERINGSREGIMEN In deze prospectieve cohortstudie zullen opeenvolgende patiënten met cirrose die aan de inclusie- en exclusiecriteria voldoen, worden opgenomen. Details over de berekening van de steekproefomvang worden gegeven in het gedeelte over statistische methoden. De ernst van de leverziekte wordt beoordeeld aan de hand van de ernstscores - CTP- en MELD-score.

De patiënten zullen worden ingeschreven en gedurende 12 weken een hoge dosis 25% albumine krijgen toegediend van 1,5 g/kg/week en vervolgens worden gevolgd op de ontwikkeling van levergerelateerde complicaties, de noodzaak van ziekenhuisopname en paracentese. De impact van albuminetherapie op systemische hemodynamica, hartfunctie, systemische ontsteking, bacteriële infecties en endotheliale functie en coagulatie zal bestudeerd worden. Patiënten zouden standaard medische behandeling krijgen volgens het institutionele protocol.

Belangrijke definities:

Acute decompensatie van cirrose zal worden gedefinieerd volgens de APASL-criteria. Dit komt voor bij cirrose met of zonder voorafgaande decompensatie en wordt vaak geassocieerd met een precipitant. De presentatie van AD is ofwel hepatisch (geelzucht, ascites, HE) of extrahepatisch (spataderbloeding, acuut nierletsel of sepsis), en de tijdsperiode is maximaal 3 maanden.

Infecties: zou worden gedefinieerd als longontsteking: nieuw verworven ademhalingssymptomen (hoesten, sputumproductie en/of kortademigheid) en thoraxfoto waarop longinfiltraat te zien is [2] Spontane bacteriëmie: positieve bloedkweken zonder oorzaak van bacteriëmie [2] Urineweginfectie: meer dan 10 leukocyten per krachtig veld in de urine en positieve urinekweken [3] Spontane bacteriële peritonitis: werd gediagnosticeerd in aanwezigheid van ascitesvocht neu aantal trofielen >250 mm3 [7] Hepatische encefalopathie: werd gedefinieerd volgens de criteria van West-Haven [5] Acute varicesbloeding: werd gediagnosticeerd volgens de endoscopische criteria van Baveno V [6] Refractaire/terugkerende ascites: volgens de EASL-criteria [8] Paracentesis-geïnduceerde circulatoire disfunctie: PICD werd gedefinieerd als een toename van 50% in PRA ten opzichte van baseline op dag 6. [9] Acuut nierletsel: zou worden gedefinieerd volgens de IAC-criteria. [10] Recompensatie: gedefinieerd als gedecompenseerde patiënten (eerdere episode van ascites) die klinisch niet zichtbaar waren zonder ascites of met gecontroleerde ascites met behulp van medische behandeling op het moment van opname. [11]

Onderzoeken: Baseline HVPG met beoordeling van portale (systemische en pulmonale hemodynamiek) en cardiale reserve systolische en diastolische functie (2D-ECHO en stress-echocardiografie), cystatine C, urine NGAL en KIM-1, gewone CT, cardiale biomarkers (NT-Pro BNP, Troponine I), albumine-isovormen, cytokine-array, endotoxineniveaus. Markers van endotheliale functie (ADAMTS, vWF) en coagulatie (rotatietrombo-elastometrie EXTEM) Gewone CT-scan voor beoordeling van sarcopenie, analyse van lichaamssamenstelling. Lichaamsgewicht, bloeddruk en stress-echocardiogram (indien mogelijk) zouden voor alle patiënten worden uitgevoerd. De glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) zal worden geschat door gebruik te maken van eGFR-vergelijkingen - aanpassing van het dieet bij nierziekte (MDRD6) en gebaseerd op cystatine C (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Daarnaast zal arterieel bloed worden afgenomen na een nacht vasten en bedrust van ten minste 8 uur in rugligging voor plasmarenine-activiteit, plasma-aldosteron- en plasma-norepinefrineconcentratie. Patiënten zouden vervolgens HVPG, cystatine C, hartfunctie, cardiale biomarkers (NT-Pro BNP en troponine I), cytokineprofiel, albumine-isovormen ondergaan na 3 maanden en 6 maanden. Een herhaalde gewone CT-scan om sarcopenie te beoordelen zou na 3 maanden en na 6 maanden worden uitgevoerd. De follow-up zou 1 jaar zijn of tot TIPS of levertransplantatie.

Beoordeling van de hartfunctie: Dit kan worden beoordeeld als systolische of diastolische disfunctie. Systolische disfunctie wordt gedefinieerd als een afgestompte toename van het hartminuutvolume bij inspanning, volumeprovocatie of farmacologische stimuli of ejectiefractie in rust <55%.

Diastolische disfunctie zal worden gedefinieerd op basis van de verhouding van vroege tot late (atriale) fasen van ventriculaire vulling of E/A-ratio <1,0 (leeftijdgecorrigeerd), verlengde deceleratietijd (>200 ms) of verlengde isovolumetrische relaxatietijd (>80 ms) Dobutamine stress-echocardiografie (DSE) - De systolische en diastolische functies van de linker ventrikel (LV) zullen worden geëvalueerd door middel van tweedimensionale en Doppler-echocardiografie in rust en tijdens piekinfusie van dobutamine (40 µg/kg/min). Een abnormale respons wordt gedefinieerd als een afname van minder dan 10% in LV eind-diastolisch volume, een afname van minder dan 20% in eind-systolisch volume en een toename van minder dan 10% in LV ejectiefractie (EF) bij piek dobutamine-infusie Chronotrope incompetentie-hartslagreserve (HRR) wordt gemeten met de formule (HRR)={[(piek HR-HR in rust)/(220-leeftijd-HR in rust)]×10 0}.Chronotrope incompetentie wordt gedefinieerd als HRR van minder dan 80%.

Diastolische disfunctie treedt op wanneer het myocardium van de linker hartkamer niet meewerkt en niet in staat is om op een normale manier bloed uit het linker atrium terug te laten stromen. Er zijn vier gradaties van diastolische disfunctie, zoals hieronder beschreven. Echocardiografie is de gouden standaard om diastolische disfunctie te diagnosticeren.

Graad I diastolische disfunctie: dit is een normale bevinding en komt voor bij bijna 100% van de personen op de leeftijd van 60 jaar. De snelheid van de E-golf wordt verlaagd, wat resulteert in E/A-omkering (verhouding < 1,0). De druk in het linker atrium is normaal. De deceleratietijd van de E-golf is verlengd met > 200 ms. De e/e'-ratio gemeten door tissue Doppler is normaal.

Graad II diastolische disfunctie: dit is pathologisch en resulteert in verhoogde druk in het linker atrium. De E/A-ratio is normaal (0,8 +- 1,5), de deceleratietijd is normaal (160-200 ms), de e/e'-ratio is echter verhoogd. De E/A-ratio zal < 1 zijn met Valsalva. Een belangrijke aanwijzing voor de aanwezigheid van graad II diastolische disfunctie in vergelijking met normale diastolische functie is de aanwezigheid van structurele hartziekte zoals linker atriumvergroting, linkerventrikelhypertrofie of systolische disfunctie.

Graad III diastolische disfunctie: dit resulteert in significant verhoogde druk in het linker atrium. Ook bekend als een "restrictief vulpatroon", is de E/A-verhouding > 2,0, de vertragingstijd < 160 ms en de e/e'-verhouding is verhoogd.

Graad IV diastolische disfunctie: dit duidt op een slechte prognose en zeer verhoogde druk in het linker atrium. De E/A-ratio is > 2,0, de deceleratietijd is laag en de e/e'-ratio is verhoogd. Dit wordt zelden gezien bij cirrose.

Albumine-gerelateerde immunologische beoordeling:

Immunomodulatie beschouwen als een belangrijk werkingsmechanisme van albumine. Bij baseline, na 3 en 6 maanden, zouden aanvullende experimenten worden uitgevoerd om de albumine-isovormen (HMA, HNA1, HNA2, IMA), niveaus van pro-inflammatoire en ontstekingsremmende cytokines (op multiplex luminex gebaseerde cytokine-array), ontstekingsmediatoren (C-reactieve proteïne, endotoxine-assay, compliment-eiwitten; DAMPS) te beoordelen; Frequentie en functioneel profiel van aangeboren immuuncellen (monocyten, neutrofielen)

Analyse van albumine-isovormen:

Chemische stoffen Verandering in albumine-isovorm zal worden gedaan door kwantificering van verschillende albumine-modificaties (HMA, HNA1, HNA2, IMA) op een elektronenspray-ionisatie-orbitrap HRMS-systeem "(Q Exative plus) massaspectrometer gekoppeld aan UHPLC van Thermoscientific USA. In het kort wordt het geïsoleerde plasma van het bloed van de patiënt op een bepaald tijdstip (dag 0 en drie maanden) verdund met gedestilleerd water in een verhouding van 1: 4.000, en vervolgens 8 µL van dit verdunde d plasma zal worden geïnjecteerd in het krachtige vloeistofchromatografie-elektronenspray-ionisatie MS-systeem. Hoogwaardige vloeistofchromatografiescheiding zal worden uitgevoerd op een C8-kolom met omgekeerde fase (Agilent ZORBAX RRHD 300SB-C8, 2,1 mm id 3 50 mm, 1,8 lm kolom met schroefdraad en een poriegrootte van 300 Å) met een stroomsnelheid van 0,2 ml/minuut met behulp van een H2O-acetonitril (met 0,1% mierenzuur) oplosmiddelsysteem onder een gradiënt van 90% H 2O tot 90% acetonitril gedurende een periode van 25 minuten met acquisitie vanaf 3 minuten. Onder auto-MS-omstandigheden zal massaspectrumanalyse worden uitgevoerd. Een soortgelijke analyse zal ook worden uitgevoerd met exogene albumine-oplossing. De verkregen samengestelde elektronenspray-ionisatie MS-spectra zullen worden geanalyseerd met behulp van de software Protein Deconvolution soft warre (thermowetenschappelijk Duitsland). Hier zullen, na het minimaliseren van het basispiekchromatogram van het totale ionenchromatogram, albumine-massachromatogrammen worden verkregen en geanalyseerd. De verkregen albuminespectra zullen vervolgens worden gedeconvolueerd binnen een massabereik van 66.000-67.000 Da (aangezien het molecuulgewicht [MW] van verschillende albumine-isovormen binnen dit bereik valt. Ten slotte zal aan de hand van de intensiteit van de pieken de hoeveelheid albumine-isovormen worden gemeten en de relatieve hoeveelheid van de verschillende HSA-isovormen worden gerapporteerd, zoals beschreven in Das et.al 2017. Dit zal worden uitgevoerd bij baseline en 3 maanden. (Massaspectrometrie (MS)-kwaliteit water, acetonitril en mierenzuur zullen worden gekocht bij Sigma-Aldrich (St. Louis, MO). Gezuiverd HSA werd gekocht bij Baxter (Gurgaon, India). Alle reagentia zijn van analytische kwaliteit.

Cytokine-array Een panel van 45 cytokines, chemokines en groeifactoren zal worden geanalyseerd in het bloedplasma van de patiëntengroep bij baseline en 3 maanden met behulp van een Bio-Plex multiplex cytokine-bead-assaysysteem (Bio-Rad, CA) volgens het protocol van de fabrikant. De variatiecoëfficiënt voor de intra-assay en inter-assay die wordt overwogen voor multiplex-assays zal < 5% zijn

Profilering van aangeboren immuuncellen:

Totaal volbloed zal worden verzameld van patiënten vóór en na de therapie en geëvalueerd op % frequentie van monocyten door kleuring met fluorochroom gelabeld anti-CD14 anti CD16 en voor neutrofielen anti-CD11b anti CD16 anti-CD15, anti-CD66b en zal worden verkregen en geanalyseerd met behulp van flowcytometrie FACS vers (BD biosciences). Voor de functionele profilering van aangeboren immuuncellen zal het bloed in twee delen worden verdeeld. De PBMC's zullen worden geïsoleerd met behulp van ficoll-hypaque (Himedia) en monocyten zullen worden geïsoleerd met behulp van de CD14-isolatiekit van miltenyi biotech volgens het fabricageprotocol. Terwijl een ander deel van het bloed zal worden gebruikt om de neutrofielen te isoleren met behulp van gran-hypaque (Himedia). De intracellulaire cytokinen zoals IFN-y, TNF-a, IL-1b zullen worden geanalyseerd na een lage dosis LPS-stimulatie. Ook zal fagocytische burst of ROS-generatie worden gedaan met behulp van het door de fabrikant beschreven protocol. Opnieuw zullen de gegevens worden verkregen en geanalyseerd met behulp van FACS vers (BD biosciences).

Seahorse metabolische analysemethodologie:

Het effect op het energiemetabolisme van monocyten (die de functionele eigenschap van immuuncellen sturen) wordt geanalyseerd door de extracellulaire verzuringssnelheid (ECAR) en de zuurstofconsumptiesnelheid (OCR) te meten via het Seahorse XF24 Extracellular Flux Analyzer-instrument in perifere bloedmonocyten van patiënten bij aanvang en 3 maanden als een maat voor respectievelijk lactaatproductie (een surrogaat voor de glycolytische snelheid) en OXPHOS. Kortom, monocyten zullen worden geïsoleerd uit vers verzameld bloed met behulp van de CD14-isolatiekit van Miltenyi Biotech volgens het fabricageprotocol. Geïsoleerde monocyten zullen in drievoud worden uitgezaaid met een dichtheid van 1 x 105 cellen per putje. Voorafgaand aan het starten van de assay worden de cellen geïncubeerd in Seahorse Assay Medium aangevuld met 10 mM glucose en 1 mM natriumpyruvaat en glutamine in een incubator van 37°C zonder CO2 gedurende 45 minuten. Verdere verandering in parameters van oxidatieve fosforylering zal worden berekend door een real-time verandering in OCR als reactie op behandeling met Oligomycin (ATPase-remmer, 1 μM), FCCP (0,2 μM) en rotenon (0,5 μM).

Studiepopulatie: Patiënten met acute decompensatie van cirrose

Studieontwerp:

• Een prospectieve observationele studie
• De studie zal worden uitgevoerd bij patiënten die van 2021-2022 zijn opgenomen op de afdeling Hepatologie
• De studiegroep zal bestaan ​​uit patiënten met acute decompensatie van cirrose

Berekening van de steekproefomvang: rekening houdend met het overlevingsvoordeel met albuminetoediening als 60% versus 35% met standaard medische behandeling, de geschatte steekproefomvang voor een vergelijking van één steekproef van verhouding tot de veronderstelde waarde

Toets Ho: p = 0,3500, waarbij p het aandeel in de populatie is

Aannames:

alfa = 0,0500 (tweezijdig) vermogen = 0,9500 alternatief p = 0,6000

Verder, uitgaande van een uitvalpercentage van 20%

Geschatte vereiste steekproefomvang:

n = 55 We schatten een minimale steekproefomvang van 55 patiënten voor de studie.

Interventie: Hoge dosis 25% albumine 1,5 g/kg/week elke week gedurende 12 weken

Monitoring en beoordeling: Follow-up: elke week gedurende 1 maand, 2 maanden en 3 maanden

statistische analyse

• Alle variabelen worden uitgedrukt in gemiddelde (sd) of mediaan (bereik)
• Variabelen worden vergeleken met de Mann-Whitney U-test
• Voor categorische variabelen gebruiken we Chi-Square of Fisher's test
• Overlevingsanalyse zal worden uitgevoerd met behulp van Cox-proportionele regressieanalyse
• De actuariële overlevingskans wordt berekend met behulp van een Kaplan-Meier-grafiek en vergeleken met een log-ranktoets.
• Concurrerende risico-overlevingsanalyse met concurrerende gebeurtenissen zoals TIPS en levertransplantatie zouden worden uitgevoerd