Évaluation de la réserve ovarienne et du taux de récidive après vaporisation OMA au laser à diode DWLS (OMAlaser)

CONTEXTE Le kyste de l'endométriose, ou endométriome (OMA), est l'une des pathologies gynécologiques les plus fréquentes et est généralement associée à des symptômes tels que l'infertilité et des douleurs pelviennes chroniques. Des études randomisées et des méta-analyses démontrent que la chirurgie la plus efficace, en termes de pourcentages de grossesse après chirurgie et de taux mineurs de récidive des kystes ou de douleurs pelviennes, est l'ablation complète de la paroi du kyste par « stripping » laparoscopique. Cependant, des données ont récemment émergé sur les dommages possibles déterminés par la chirurgie de « stripping » sur le tissu ovarien sain adjacent à l'OMA.

Des études sur les caractéristiques anatomopathologiques de la paroi de l'OMA enlevée chirurgicalement ont montré que, lors de l'ablation complète, une partie du tissu ovarien est retirée par inadvertance avec la paroi de l'OMA dans presque tous les cas, car il n'existe pas de véritable plan de clivage entre les kystes et les éléments sains. tissu ovarien. La réserve ovarienne postopératoire a été rapportée, mesurée par des niveaux inférieurs d'hormone antimullérienne (AMH), des valeurs mineures du nombre folliculaire antral (AFC) et une réduction des volumes ovariens postopératoires. Les pires performances ont également été rapportées pour l'induction de l'ovulation pour les techniques de fécondation in vitro. En cas d'ablation de l'OMA bilatérale, 2 à 4 % d'insuffisance ovarienne prématurée précoce ont été signalées, confirmant d'éventuelles lésions chirurgicales du tissu ovarien sain. Suite à ces données, la communauté scientifique internationale commence à s'interroger sur la supériorité effective de l'approche d'ablation complète de la paroi kystique, ou « stripping », compte tenu de ces nouvelles acquisitions sur les lésions ovariennes post-chirurgicales. Par conséquent, le thème de la meilleure approche thérapeutique de l’OMA est devenu l’un des plus débattus dans le domaine gynécologique. Malgré les données sur les dommages chirurgicaux possibles, l'intervention chirurgicale reste l'une des pierres angulaires de la thérapie OMA.

L'évaluation du taux de récidive est l'un des principaux critères d'évaluation de toutes les études chirurgicales sur l'OMA. Guo S.w. a estimé un taux de récidive de 21,5 % à 2 ans et de 40 à 50 % à 5 ans. Dans une revue systématique récente de Ceccaroni M. et al., des taux de récidive de 12 à 30 % sont indiqués 2 à 5 ans après le traitement chirurgical.

Une technique alternative au « stripping » est la fenestration du kyste suivie d'une ablation ou vaporisation au laser de la paroi interne du kyste laissée « in situ » sans ablation complète de la paroi kystique avec du tissu ovarien sain. Candiani et coll. ont démontré, dans leur étude randomisée, que la vaporisation « One Step » de la capsule OMA avec le laser CO2 est plus efficace que le stripping pour réduire les dommages folliculaires résiduels (en termes d'AMH et d'AFC).

Pour de meilleurs résultats concernant l’ablation contrôlée de la paroi kystique de l’OMA, le laser à diode DWLS pourrait être utile. La combinaison de deux longueurs d'onde, 980 Nm et 1470 Nm, donne une absorption contemporaine en H2O et en hémoglobine avec une excellente capacité d'hémostase, de coupure et de vaporisation, comme démontré précédemment en chirurgie laparoscopique et hystéroscopique.

OBJECTIF DE L'ÉTUDE L'étude vise à évaluer l'efficacité du laser à diode DWLS sur le traitement de l'OMA, avec ablation et vaporisation de la capsule kystique sans réaliser la technique de stripping, en termes de réserve ovarienne, taux de récidive et symptômes de la patiente.

Objectif principal Évaluation de la réserve ovarienne concernant l'AFC, l'AMH et les symptômes de la patiente.

Objectif secondaire Évaluation des taux de récidive de l'OMA sur l'ovaire traité et du taux de grossesse des patientes opérées.

BÉNÉFICES ATTENDUS Par rapport à la technique de stripping avec ablation complète de la paroi kystique, cette approche pourrait rendre le traitement plus facile et plus rapide mais surtout moins nocif pour le parenchyme ovarien sain situé sous le kyste.

Par rapport à la technique en une étape avec laser CO2, la combinaison des deux longueurs d'onde des lasers à diode permettrait une ablation plus contrôlée du tissu endométriosé pour ses caractéristiques bien connues d'hémostase et de vaporisation même dans les tissus les plus sanglants e irrigués par des agents physiologiques. solution.

STRATÉGIE D'INTERVENTION ET INSTRUMENTS Les enquêteurs prévoient de recruter 70 patients en âge de procréer avec mono ou OMA bilatérale d'un diamètre ≥ 3 et ≤ 8 cm associés à une infertilité ou des douleurs pelviennes qui n'ont jamais effectué d'interventions antérieures sur l'une ou les deux annexes. Les seuils de diamètre du kyste ont été choisis en fonction des données précédentes présentes dans la littérature et des lignes directrices pour la prise en charge de l'OMA. Les patients seront évalués au centre d'endométriose/douleurs pelviennes chroniques de l'unité de gynécologie de l'hôpital universitaire de Monserrato (Cagliari) et dans les autres centres impliqués dans l'étude. Toutes les patientes effectueront une visite, une échographie transvaginale et où l'imagerie par résonance magnétique du bassin est nécessaire pour fournir des informations précises sur la localisation de la pathologie de l'endométriose et pour exclure d'autres maladies utérines ou annexielles coexistantes.

Toutes les interventions chirurgicales seront réalisées sous laparoscopie opératoire sous anesthésie générale.

Chez tous les patients, le diagnostic d'OMA sera confirmé par exploration chirurgicale et examen histopathologique.

Pendant l'intervention chirurgicale, le laser diose DWLS sera utilisé pour vaporiser la capsule de l'endométriome après ouverture, aspiration du liquide et subversion de la paroi interne du kyste. Avant d'utiliser le laser, une exploration précise de la capsule du kyste et une biopsie de celle-ci seront réalisées. Les échantillons prélevés seront envoyés pour examen histologique en exigeant la mesure de l'épaisseur de la capsule d'endométriose. Après la chirurgie, tous les patients seront suivis au fil du temps à intervalles trimestriels au cours de la première année. A chaque visite de suivi, la présence de symptômes douloureux (dysménorrhée, dyspareunie, douleurs pelviennes chroniques, dyschésie, dysurie) chez les patientes opérées pour douleurs pelviennes et la présence d'une grossesse chez les patientes opérées pour infertilité pour évaluer la guérison ou la récidive. taux des symptômes.

Des échographies transvaginales seront réalisées sur chaque contrôle pour l'évaluation de la présence ou de l'absence de récidive d'OMA. Le kyste doit avoir un diamètre d'au moins 2 cm pour satisfaire aux critères échographiques de récidive de l'OMA, et il doit persister dans le temps (pendant au moins deux cycles menstruels consécutifs) pour être distingué comme kyste fonctionnel.

L'AFC sera également évalué lors de l'échographie entre le deuxième et le septième jour du cycle. L'AMH sera systématiquement évaluée pour la mesure de la réserve ovarienne.

Lors de la première visite, il sera détecté :

• Antécédents cliniques et chirurgicaux
• Examen complet
• Examen gynécologique
• Médicaments concomitants et leur indication
• Des échographies pelviennes et transvaginales ont été réalisées entre le deuxième et le septième jour du cycle avec une évaluation des paramètres de fonctionnalité ovarienne, de volumes d'OMA, ainsi que de l'ovaire et de l'AFC sur les deux ovaires.
• Dosage de l'hormone AMH

Évaluation de suivi

Avec une périodicité trimestrielle la première année :

• Évaluation clinique
• Des échographies pelviennes et trans-vaginales ont été réalisées entre le deuxième et le septième jour du cycle pour évaluer les paramètres de fonctionnalité ovarienne et d'AFC sur les deux ovaires et une éventuelle récidive de l'OMA.
• Dosage de l'hormone AMH.

POPULATION Soixante-dix patients âgés de 18 à 40 ans présentant des diagnostics cliniques et échographiques de kystes OMA mono ou bilatéraux. Pour pouvoir être inclus, les patients avec un diagnostic échographique d'OMA mono ou bilatérale doivent présenter des symptômes tels que des douleurs pelviennes ou une stérilité.

ANALYSE STATISTIQUE Les données seront compilées dans une base de données spécifique et analysées à l'aide d'un logiciel spécifique. Un résultat descriptif sera créé et la comparaison entre les variables sera effectuée au moyen de tests paramétriques et non paramétriques avec un niveau de signification de 95 %. Le logiciel IBM SPSS Statistics sera utilisé pour l'analyse statistique.