Evaluación de la reserva ovárica y la tasa de recurrencia después de la vaporización OMA con láser de diodo DWLS (OMAlaser)

ANTECEDENTES El quiste de endometriosis, o endometrioma (OMA), es una de las patologías ginecológicas más frecuentes y comúnmente se asocia con síntomas como infertilidad y dolor pélvico crónico. Estudios aleatorizados y de metaanálisis demuestran cómo la cirugía más efectiva, en términos de porcentajes de embarazo después de la cirugía y tasas menores de recurrencia de quistes o dolor pélvico, es la extirpación completa de la pared del quiste mediante "stripping" laparoscópico. Sin embargo, recientemente han surgido datos sobre el posible daño determinado por la cirugía de "stripping" en el tejido ovárico sano adyacente al OMA.

Los estudios sobre las características anatomopatológicas de la pared del OMA extirpado quirúrgicamente han demostrado que, con la cirugía de extirpación completa, parte del tejido ovárico se elimina inadvertidamente junto con la pared del OMA en casi todos los casos, ya que no existe un plan real de división entre quistes y sanos. tejido ovárico. Se ha informado sobre la reserva ovárica posoperatoria, medida como niveles más bajos de hormona antimulleriana (AMH), valores menores de recuento de folículos antrales (AFC) y volúmenes ováricos posoperatorios reducidos. También se han reportado peores resultados para la inducción de la ovulación mediante técnicas de fertilización in vitro. En caso de extirpación del OMA bilateral, se ha informado de un 2-4% de insuficiencia ovárica prematura temprana, lo que confirma un posible daño quirúrgico al tejido ovárico sano. A raíz de estos datos, la comunidad científica internacional ha comenzado a cuestionar la superioridad efectiva del abordaje de eliminación completa de la pared quística, o "stripping", dadas estas nuevas adquisiciones sobre el daño ovárico posquirúrgico. Por tanto, el tema del mejor abordaje terapéutico de la OMA se ha convertido en uno de los más debatidos en el campo ginecológico. A pesar de los datos sobre el posible daño quirúrgico, la intervención quirúrgica sigue siendo una de las piedras angulares del tratamiento con OMA.

La evaluación de la tasa de recurrencia es uno de los criterios de valoración principales de todos los estudios de cirugía de OMA. Guo S.w. ha estimado una tasa de recurrencia del 21,5% a los 2 años y del 40-50% a los 5 años. En una revisión sistemática reciente de Ceccaroni M. et al., se muestran tasas de recurrencia del 12 al 30% 2 a 5 años después del tratamiento quirúrgico.

Una técnica alternativa al "stripping" es la fenestración del quiste seguida de ablación o vaporización con láser de la pared interna del quiste dejada "in situ" sin la eliminación completa de la pared quística con tejido ovárico sano. Candiani et al. demostraron, en su estudio aleatorizado, que la vaporización "One Step" de la cápsula OMA con láser de CO2 es más eficaz que el stripping para reducir el daño folicular residual (en términos de AMH y AFC).

Para obtener mejores resultados con respecto a la ablación controlada de la pared quística del OMA, el láser de diodo DWLS podría resultar útil. La combinación de dos longitudes de onda, 980 Nm y 1470 Nm, proporciona una absorción contemporánea de H2O y hemoglobina con una excelente capacidad de hemostasia, corte y vaporización, como se ha demostrado previamente en cirugía laparoscópica e histeroscópica.

OBJETIVO DEL ESTUDIO El estudio tiene como objetivo evaluar la efectividad del láser de diodo DWLS en el tratamiento de OMA, con ablación y vaporización de la cápsula quística sin realizar la técnica de stripping, en términos de reserva ovárica, tasa de recurrencia y síntomas de la paciente.

Objetivo principal Evaluación de la reserva ovárica respecto a AFC, AMH y los síntomas de la paciente.

Objetivo secundario Evaluación de las tasas de recurrencia de OMA sobre el ovario tratado y la tasa de embarazo de las pacientes operadas.

BENEFICIOS ESPERADOS En comparación con la técnica de extracción con eliminación completa de la pared quística, este enfoque podría hacer que el tratamiento sea más fácil y rápido pero, sobre todo, menos dañino para el parénquima ovárico sano debajo del quiste.

En comparación con la técnica de un solo paso con láser de CO2, la combinación de las dos longitudes de onda de los láseres de diodo permitiría una ablación más controlada del tejido de la endometriosis por sus conocidas características de hemostasia y vaporización incluso en los tejidos más sanguinolentos e irrigados por medios fisiológicos. solución.

ESTRATEGIA E INSTRUMENTOS DE INTERVENCIÓN Los investigadores prevén reclutar a 70 pacientes en edad reproductiva con OMA mono o bilateral de diámetro ≥ 3 y ≤ 8 cm asociado a infertilidad o dolor pélvico que nunca hayan realizado intervenciones previas en uno o ambos anexos. Los puntos de corte del diámetro del quiste se eligieron de acuerdo con los datos previos presentes en la literatura y las directrices para el tratamiento de la OMA. Los pacientes serán evaluados en el centro de endometriosis/dolor pélvico crónico de la unidad de ginecología del Hospital Universitario de Monserrato (Cagliari) y en los demás centros implicados en el estudio. A todas las pacientes se les realizará una visita, una ecografía transvaginal y donde sea necesaria una resonancia magnética de pelvis para proporcionar información precisa sobre la localización de la patología de la endometriosis y excluir otras enfermedades uterinas o anexiales coexistentes.

Todos los procedimientos quirúrgicos se realizarán mediante laparoscopia operatoria bajo anestesia general.

En todos los pacientes, el diagnóstico de OMA se confirmará mediante exploración quirúrgica y examen histopatológico.

Durante la cirugía, se utilizará el láser de diosa DWLS para vaporizar la cápsula del endometrioma después de su apertura, aspiración del líquido y subversión de la pared interna del quiste. Antes de utilizar el láser se realizará una exploración precisa de la cápsula del quiste y una biopsia de la misma. Las muestras extraídas se enviarán para examen histológico requiriendo la medición del espesor de la cápsula de endometriosis. Después de la cirugía, se realizará un seguimiento de todos los pacientes a lo largo del tiempo a intervalos trimestrales durante el primer año. En cada visita de seguimiento se comprobará la presencia de síntomas de dolor (dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico crónico, disquecia, disuria) en pacientes operadas por dolor pélvico y la presencia de embarazo en pacientes operadas por infertilidad para evaluar la curación o recurrencia. tasas de los síntomas.

Se realizarán ecografías transvaginales en cada control para la evaluación de la presencia o ausencia de recurrencia de OMA. El quiste debe tener un diámetro de al menos 2 cm para satisfacer los criterios ecográficos de recurrencia de OMA y debe persistir en el tiempo (durante al menos dos ciclos menstruales consecutivos) para distinguirlo como un quiste funcional.

El AFC también será evaluado durante el examen ecográfico entre el segundo y séptimo día del ciclo. La AMH será evaluada sistemáticamente para la medición de la reserva ovárica.

Durante la primera visita se detectará:

• Historia clínica y quirúrgica.
• Examen completo del objetivo
• examen ginecológico
• Fármacos concomitantes y su indicación.
• Se realizaron ecografías pélvicas y transvaginales entre el segundo y séptimo día del ciclo con evaluación de los parámetros de funcionalidad ovárica, volúmenes de OMA, ovario y AFC de ambos ovarios.
• Dosis de la hormona AMH

Evaluación de seguimiento

Con frecuencia trimestral en el primer año:

• Evaluación clinica
• Se realizaron ecografías pélvicas y transvaginales entre el segundo y séptimo día del ciclo para evaluar los parámetros de funcionalidad ovárica y AFC en ambos ovarios y la posible recurrencia de la OMA.
• Dosis de la hormona AMH.

POBLACIÓN Setenta pacientes con edades comprendidas entre 18 y 40 años con diagnóstico clínico y ecográfico de quistes OMA mono o bilaterales. Para ser aptos para su inclusión, los pacientes con diagnóstico ecográfico de OMA mono o bilateral deben presentar síntomas como dolor pélvico o esterilidad.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos se tabularán en una base de datos específica y se analizarán mediante un software específico. Se creará una salida descriptiva y la comparación entre variables se realizará mediante pruebas paramétricas y no paramétricas con un nivel de significancia del 95%. Se utilizará el software IBM SPSS Statistics para el análisis estadístico.