Avaliação da reserva ovariana e taxa de recorrência após vaporização OMA com laser de diodo DWLS (OMAlaser)

ANTECEDENTES O cisto de endometriose, ou endometrioma (OMA), é uma das patologias ginecológicas mais frequentes e está comumente associado a sintomas como infertilidade e dor pélvica crônica. Estudos randomizados e de metanálise demonstram como a cirurgia mais eficaz, em termos de porcentagens de gravidez após a cirurgia e taxas menores de recorrência de cistos ou dor pélvica, é a remoção completa da parede do cisto por meio de "remoção" laparoscópica. No entanto, surgiram recentemente dados sobre os possíveis danos determinados pela cirurgia de "remoção" no tecido ovariano saudável adjacente ao OMA.

Estudos sobre as características anatomopatológicas da parede da OMA removida cirurgicamente mostraram que, com a cirurgia de remoção completa, parte do tecido ovariano é inadvertidamente removida juntamente com a parede da OMA em quase todos os casos, uma vez que não existe um plano real de clivagem entre os cistos e os cistos saudáveis. tecido ovariano. A reserva ovariana pós-operatória foi relatada, medida como níveis mais baixos de hormônio antimulleriano (AMH), valores menores de contagem folicular antral (AFC) e volumes ovarianos pós-operatórios reduzidos. Piores desempenhos também foram relatados para a indução da ovulação para técnicas de fertilização in vitro. No caso de remoção de OMA bilateral, foram relatadas 2-4% de falência ovariana prematura precoce, confirmando possível dano cirúrgico ao tecido ovariano saudável. Seguindo esses dados, a comunidade científica internacional começou a questionar a efetiva superioridade da abordagem de remoção completa da parede cística, ou “stripping”, dadas essas novas aquisições no dano ovariano pós-cirúrgico. Portanto, o tema da melhor abordagem terapêutica da OMA tornou-se um dos mais debatidos na área ginecológica. Apesar dos dados sobre os possíveis danos cirúrgicos, a intervenção cirúrgica continua a ser um dos pilares da terapia OMA.

A avaliação da taxa de recorrência é um dos desfechos primários de todos os estudos de cirurgia OMA. Guo S.w. estimou uma taxa de recorrência de 21,5% a 2 anos e 40-50% a 5 anos. Em uma revisão sistemática recente de Ceccaroni M. et al., taxas de recorrência de 12 a 30% são demonstradas 2 a 5 anos após o tratamento cirúrgico.

Uma técnica alternativa ao “stripping” é a fenestração do cisto seguida de ablação ou vaporização com laser da parede interna do cisto deixado “in situ” sem a remoção completa da parede cística com tecido ovariano saudável. Candiani et al. demonstraram, em seu estudo randomizado, que a vaporização “One Step” da cápsula OMA com o laser de CO2 é mais eficaz do que a remoção na redução do dano folicular residual (em termos de AMH e AFC).

Para melhores resultados em relação à ablação controlada da parede cística da OMA, o laser de diodo DWLS pode ser útil. A combinação de dois comprimentos de onda, 980 Nm e 1470 Nm, proporciona uma absorção contemporânea de H2O e hemoglobina com excelente capacidade de hemostasia, corte e vaporização, conforme demonstrado anteriormente em cirurgia laparoscópica e histeroscópica.

OBJETIVO DO ESTUDO O estudo tem como objetivo avaliar a eficácia do laser diodo DWLS no tratamento da OMA, com ablação e vaporização da cápsula cística sem realização da técnica de stripping, em termos de reserva ovariana, taxa de recorrência e sintomas da paciente.

Objetivo primário Avaliação da reserva ovariana em relação à AFC, AMH e aos sintomas da paciente.

Objetivo secundário Avaliação das taxas de recorrência de OMA no ovário tratado e taxa de gravidez das pacientes operadas.

BENEFÍCIOS ESPERADOS Em comparação com a técnica de stripping com remoção completa da parede cística, esta abordagem poderia tornar o tratamento mais fácil e rápido, mas, acima de tudo, menos prejudicial para o parênquima ovariano saudável abaixo do cisto.

Em comparação com a técnica de uma etapa com laser de CO2, a combinação dos dois comprimentos de onda dos lasers de diodo permitiria uma ablação mais controlada do tecido da endometriose por suas conhecidas características de hemostasia e vaporização mesmo nos tecidos mais sanguinolentos e irrigados por soluções fisiológicas. solução.

ESTRATÉGIA E INSTRUMENTOS DE INTERVENÇÃO Os investigadores planejam recrutar 70 pacientes em idade reprodutiva com mono de OMA bilateral com diâmetro ≥ 3 e ≤ 8 cm associado a infertilidade ou dor pélvica que nunca realizaram intervenções anteriores em um ou ambos os anexos. Os pontos de corte do diâmetro do cisto foram escolhidos de acordo com dados prévios presentes na literatura e diretrizes para o manejo da OMA. As pacientes serão avaliadas no centro de endometriose/dor pélvica crônica da unidade de ginecologia do Hospital Universitário de Monserrato (Cagliari) e nos demais centros envolvidos no estudo. Todas as pacientes realizarão uma consulta, uma ultrassonografia transvaginal e onde a ressonância magnética da pelve for necessária para fornecer informações precisas sobre a localização da patologia da endometriose e para excluir outras doenças uterinas ou anexiais coexistentes.

Todos os procedimentos cirúrgicos serão realizados em laparoscopia cirúrgica sob anestesia geral.

Em todos os pacientes, o diagnóstico de OMA será confirmado por exploração cirúrgica e exame histopatológico.

Durante a cirurgia, o laser diose DWLS será utilizado para vaporizar a cápsula do endometrioma após abertura, aspiração do líquido e subversão da parede interna do cisto. Antes de usar o laser, será realizada uma exploração precisa da cápsula do cisto e uma biópsia. As amostras retiradas serão enviadas para exame histológico, sendo necessária a medição da espessura da cápsula da endometriose. Após a cirurgia, todos os pacientes serão acompanhados ao longo do tempo em intervalos trimestrais no primeiro ano. A cada consulta de acompanhamento será verificada a presença de sintomas álgicos (dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica, disquezia, disúria) em pacientes operadas por dor pélvica e a presença de gravidez em pacientes operadas por infertilidade para avaliar a cura ou recorrência taxas dos sintomas.

Ultrassonografias transvaginais serão realizadas em cada controle para avaliação da presença ou ausência de recorrência de OMA. O cisto deve ter diâmetro de pelo menos 2 cm para satisfazer os critérios ultrassonográficos para recorrência de OMA e deve persistir ao longo do tempo (por pelo menos dois ciclos menstruais consecutivos) para ser distinguido como um cisto funcional.

A AFC também será avaliada durante o exame ultrassonográfico entre o segundo e o sétimo dia do ciclo. O AMH será avaliado sistematicamente para mensuração da reserva ovariana.

Durante a primeira visita, será detectado:

• História clínica e cirúrgica
• Exame alvo completo
• Exame ginecológico
• Medicamentos concomitantes e sua indicação
• Ultrassonografias pélvicas e transvaginais foram realizadas entre o segundo e o sétimo dia do ciclo com avaliação dos parâmetros de funcionalidade ovariana, volumes de OMA, e do ovário e AFC em ambos os ovários.
• Dosagem do hormônio AMH

Avaliação de acompanhamento

Com frequência trimestral no primeiro ano:

• Avaliação clínica
• Ultrassonografias pélvicas e transvaginais foram realizadas entre o segundo e o sétimo dia do ciclo para avaliar os parâmetros de funcionalidade ovariana e CFA em ambos os ovários e possível recorrência da OMA.
• Dosagem do hormônio AMH.

POPULAÇÃO Setenta pacientes com idade entre 18 e 40 anos com diagnóstico clínico e ultrassonográfico de cistos OMA mono ou bilaterais. Para serem adequados para inclusão, os pacientes com diagnóstico ultrassonográfico de OMA mono ou bilateral devem apresentar sintomas como dor pélvica ou esterilidade.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados serão tabulados em banco de dados específico e analisados ​​em software específico. Será criada uma saída descritiva e a comparação entre as variáveis ​​será feita através de testes paramétricos e não paramétricos com nível de significância de 95%. O software IBM SPSS Statistics será utilizado para análise estatística.