Ocena rezerwy jajnikowej i częstości nawrotów po waporyzacji laserem diodowym OMA DWLS (OMAlaser)

TŁO Torbiel endometriozy, czyli endometrioma (OMA), jest jedną z najczęstszych patologii ginekologicznych i często wiąże się z takimi objawami, jak niepłodność i przewlekły ból miednicy. Badania randomizowane i metaanalizy pokazują, że najskuteczniejszą operacją, pod względem odsetka ciąż po operacji i niewielkiej częstości nawrotów torbieli lub bólu miednicy, jest całkowite usunięcie ściany torbieli poprzez laparoskopowe „striping”. Jednakże niedawno pojawiły się dane na temat możliwych uszkodzeń wynikających z operacji „rozbierania” zdrowej tkanki jajnika sąsiadującej z OMA.

Badania cech anatomopatologicznych ściany OMA usuniętego chirurgicznie wykazały, że podczas operacji całkowitego usunięcia, w prawie wszystkich przypadkach część tkanki jajnika zostaje przypadkowo usunięta wraz ze ścianą OMA, ponieważ nie ma rzeczywistego planu podziału między torbielą a zdrowym jajnikiem. tkanka jajnikowa. Zgłaszano pooperacyjną rezerwę jajnikową, mierzoną jako niższe stężenie hormonu antymullerowskiego (AMH), niewielkie wartości liczby pęcherzyków antralnych (AFC) i zmniejszona pooperacyjna objętość jajników. Najgorsze wyniki odnotowano także w przypadku indukcji owulacji w przypadku technik zapłodnienia in vitro. W przypadku usunięcia obustronnego OMA odnotowano 2–4% przypadków wczesnej przedwczesnej niewydolności jajników, co potwierdza możliwość chirurgicznego uszkodzenia zdrowej tkanki jajnika. W oparciu o te dane międzynarodowa społeczność naukowa zaczęła kwestionować skuteczną wyższość całkowitego usunięcia ściany torbielowatej, czyli „stripingu”, biorąc pod uwagę nowe odkrycia dotyczące pooperacyjnego uszkodzenia jajników. Dlatego temat najlepszego podejścia terapeutycznego do OMA stał się jednym z najbardziej dyskutowanych w dziedzinie ginekologii. Pomimo danych na temat możliwych uszkodzeń chirurgicznych, interwencja chirurgiczna pozostaje jednym z filarów terapii OMA.

Ocena częstości nawrotów jest jednym z głównych punktów końcowych wszystkich badań dotyczących chirurgii OMA. Guo S.w. oszacował, że odsetek nawrotów wynosi 21,5% do 2 lat i 40–50% do 5 lat. W niedawnym przeglądzie systematycznym Ceccaroni M. i wsp. wykazano, że odsetek nawrotów w ciągu 2–5 lat po leczeniu chirurgicznym wynosi 12–30%.

Techniką alternatywną dla „stripingu” jest fenestracja torbieli, a następnie ablacja lub waporyzacja laserem wewnętrznej ściany torbieli pozostawionej „in situ” bez całkowitego usunięcia ściany torbieli ze zdrową tkanką jajnika. Candiani i in. wykazali w swoim randomizowanym badaniu, że „jednoetapowa” waporyzacja kapsułki OMA za pomocą lasera CO2 jest skuteczniejsza niż stripping w zmniejszaniu resztkowego uszkodzenia mieszków włosowych (w zakresie AMH i AFC).

Aby uzyskać lepsze wyniki w zakresie kontrolowanej ablacji ściany torbielowatej OMA, pomocny może być laser diodowy DWLS. Połączenie dwóch długości fali, 980 Nm i 1470 Nm, zapewnia współczesną absorpcję w H2O i hemoglobinie z doskonałą zdolnością do hemostazy, cięcia i odparowywania, jak wykazano wcześniej w chirurgii laparoskopowej i histeroskopowej.

CEL PRACY Celem pracy była ocena skuteczności lasera diodowego DWLS w leczeniu OMA z ablacją i waporyzacją torebki pęcherzykowej bez wykonywania techniki strippingu, pod kątem rezerwy jajnikowej, częstości nawrotów i objawów pacjentki.

Cel główny Ocena rezerwy jajnikowej pod kątem AFC, AMH i objawów pacjentki.

Cel drugorzędny Ocena częstości nawrotów OMA na leczonym jajniku oraz częstości ciąż u operowanych pacjentek.

OCZEKIWANE KORZYŚCI W porównaniu z techniką strippingu polegającą na całkowitym usunięciu ściany torbieli, podejście to może sprawić, że leczenie będzie łatwiejsze i szybsze, ale przede wszystkim mniej szkodliwe dla zdrowego miąższu jajnika poniżej torbieli.

W porównaniu z techniką jednoetapową z użyciem lasera CO2, połączenie dwóch długości fali laserów diodowych umożliwiłoby bardziej kontrolowaną ablację tkanki endometriozy ze względu na jej dobrze znane właściwości hemostazy i odparowania, nawet w najbardziej krwawiących tkankach irygowanych fizjologicznie. rozwiązanie.

STRATEGIA I INSTRUMENTY INTERWENCYJNE Badacze planują zrekrutować 70 pacjentek w wieku rozrodczym z mono lub obustronnym OMA o średnicy ≥ 3 i ≤ 8 cm związanym z niepłodnością lub bólem miednicy, które nigdy wcześniej nie przeprowadzały interwencji w jednym lub obu załącznikach. Wartości graniczne średnicy torbieli wybrano na podstawie wcześniejszych danych zawartych w literaturze i wytycznych postępowania w OMA. Pacjentki zostaną poddane ocenie w ośrodku leczenia endometriozy/przewlekłego bólu miednicy na oddziale ginekologii Szpitala Uniwersyteckiego w Monserrato (Cagliari) oraz w innych ośrodkach biorących udział w badaniu. U każdej pacjentki zostanie wykonana wizyta, USG przezpochwowe oraz tam, gdzie konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy, aby uzyskać dokładne informacje o lokalizacji patologii endometriozy i wykluczyć inne współistniejące choroby macicy lub przydatków.

Wszystkie zabiegi chirurgiczne będą wykonywane w laparoskopii operacyjnej w znieczuleniu ogólnym.

U wszystkich pacjentów rozpoznanie OMA zostanie potwierdzone badaniem chirurgicznym i badaniem histopatologicznym.

Podczas zabiegu laserem diodowym DWLS odparowuje się torebkę endometrialną po jej otwarciu, aspiracji płynu i subwersji wewnętrznej ściany torbieli. Przed użyciem lasera zostanie wykonana dokładna eksploracja torebki cysty i wykonanie jej biopsji. Usunięte próbki zostaną przesłane do badania histologicznego, wymagającego pomiaru grubości torebki endometriozy. Po operacji wszyscy pacjenci będą przez pierwszy rok monitorowani w odstępach kwartalnych. Na każdej wizycie kontrolnej zostanie sprawdzona obecność objawów bólowych (bolesne miesiączkowanie, dyspareunia, przewlekłe bóle miednicy, dyschezja, bolesne oddawanie moczu) u pacjentek operowanych z powodu bólu miednicy oraz obecność ciąży u pacjentek operowanych z powodu niepłodności w celu oceny wyleczenia lub wznowy częstość występowania objawów.

W przypadku każdej kontroli wykonane zostanie przezpochwowe badanie ultrasonograficzne w celu oceny obecności lub braku nawrotu OMA. Torbiel musi mieć średnicę co najmniej 2 cm, aby spełniać ultrasonograficzne kryteria nawrotu OMA, i musi utrzymywać się przez dłuższy czas (co najmniej dwa kolejne cykle menstruacyjne), aby można było ją uznać za torbiel czynnościową.

AFC będzie oceniane także podczas badania USG pomiędzy 2. a 7. dniem cyklu. Poziom AMH będzie systematycznie oceniany w celu pomiaru rezerwy jajnikowej.

Podczas pierwszej wizyty zostanie wykryte:

• Historia kliniczna i chirurgiczna
• Pełne badanie docelowe
• Badanie ginekologiczne
• Leki towarzyszące i ich wskazania
• W okresie od 2. do 7. dnia cyklu wykonywano USG miednicy mniejszej i przezpochwowe, oceniając parametry czynnościowe jajników, objętości OMA oraz jajnik i AFC na obu jajnikach.
• Dawkowanie hormonu AMH

Kontynuacja oceny

Z częstotliwością kwartalną w pierwszym roku:

• Ocena kliniczna
• Pomiędzy drugim a siódmym dniem cyklu wykonywano USG miednicy mniejszej i przezpochwowe w celu oceny parametrów czynnościowych jajników oraz AFC obu jajników i ewentualnej wznowy OMA.
• Dawkowanie hormonu AMH.

POPULACJA Siedemdziesięciu pacjentów w wieku od 18 do 40 lat z rozpoznaniem klinicznym i ultrasonograficznym jedno- lub obustronnych torbieli OMA. Aby kwalifikować się do włączenia do badania, pacjenci z ultrasonograficzną diagnozą jedno- lub obustronnego OMA powinni wykazywać takie objawy, jak ból w miednicy lub bezpłodność.

ANALIZA STATYSTYCZNA Dane zostaną zestawione w specjalnej bazie danych i poddane analizie przy użyciu specjalnego oprogramowania. Powstanie opisowy wynik, a porównanie zmiennych zostanie dokonane za pomocą testów parametrycznych i nieparametrycznych o poziomie istotności 95%. Do analizy statystycznej zostanie użyte oprogramowanie IBM SPSS Statistics.