Evaluatie van de ovariële reserve en het herhalingspercentage na DWLS-diodelaser OMA-verdamping (OMAlaser)

ACHTERGROND Endometriosecyste, of endometrioom (OMA), is een van de meest voorkomende gynaecologische pathologieën en wordt vaak geassocieerd met symptomen zoals onvruchtbaarheid en chronische bekkenpijn. Gerandomiseerde en meta-analysestudies tonen aan dat de meest effectieve operatie, in termen van zwangerschapspercentages na de operatie en kleine aantallen herhalingen van cysten of bekkenpijn, de volledige verwijdering van de cystewand door middel van laparoscopisch "strippen" is. Er zijn echter onlangs gegevens naar voren gekomen over de mogelijke schade die is vastgesteld door een 'stripping'-operatie op het gezonde eierstokweefsel grenzend aan de OMA.

Uit onderzoek naar de anatomopathologische kenmerken van de operatief verwijderde OMA-wand is gebleken dat bij de volledige verwijderingsoperatie in bijna alle gevallen per ongeluk een deel van het eierstokweefsel samen met de OMA-wand wordt verwijderd, omdat er geen echt splitsingsplan bestaat tussen cysten en gezonde cysten. eierstokweefsel. Er is melding gemaakt van de ovariële reserve na de operatie, gemeten als lagere niveaus van antimulleriaans hormoon (AMH), lagere waarden van de antrale folliculaire telling (AFC) en verminderde postoperatieve ovariële volumes. Er zijn ook slechtste prestaties gerapporteerd voor de inductie van de ovulatie bij in-vitrofertilisatietechnieken. In het geval van verwijdering van bilaterale OMA is 2-4% van vroeg voortijdig ovariumfalen gemeld, wat mogelijke chirurgische schade aan gezond ovariumweefsel bevestigt. Naar aanleiding van deze gegevens begint de internationale wetenschappelijke gemeenschap de effectieve superioriteit van de volledige verwijderingsaanpak van de cystische wand, of 'strippen', in twijfel te trekken, gezien deze nieuwe inzichten op het gebied van postoperatieve schade aan de eierstokken. Daarom is het thema van de beste therapeutische benadering van OMA een van de meest besproken thema's op gynaecologisch gebied geworden. Ondanks de gegevens over de mogelijke chirurgische schade blijft chirurgische interventie een van de hoekstenen van OMA-therapie.

De evaluatie van het recidiefpercentage is een van de primaire eindpunten van alle onderzoeken naar OMA-chirurgie. Guo S.w. schat een herhalingspercentage van 21,5% tot 2 jaar en 40-50% tot 5 jaar. In een recente systematische review van Ceccaroni M. et al. wordt een recidiefpercentage van 12-30% aangetoond 2-5 jaar na chirurgische behandeling.

Een alternatieve techniek voor "strippen" is het fenestreren van de cyste, gevolgd door ablatie of verdamping met de laser van de binnenwand van de cyste die "in situ" wordt gelaten zonder de volledige verwijdering van de cystische wand met gezond eierstokweefsel. Candiani et al. toonden in hun gerandomiseerde studie aan dat de "One Step" -verdamping van de OMA-capsule met de CO2-laser effectiever is dan strippen bij het verminderen van de resterende folliculaire schade (in termen van AMH en AFC).

Voor betere resultaten met betrekking tot gecontroleerde ablatie van de cystische wand van de OMA kan de DWLS-diodelaser nuttig zijn. De combinatie van twee golflengten, 980 Nm en 1470 Nm, geeft een hedendaagse absorptie van H2O en hemoglobine met een uitstekend vermogen tot hemostase, snijden en verdampen, zoals eerder aangetoond bij laparoscopische en hysteroscopische chirurgie.

DOEL VAN HET ONDERZOEK Het doel van het onderzoek is het evalueren van de effectiviteit van de DWLS-diodelaser bij de behandeling van OMA, met ablatie en verdamping van het cystische kapsel zonder de striptechniek uit te voeren, in termen van ovariële reserve, recidiefpercentage en de symptomen van de patiënt.

Primaire doelstelling Evaluatie van de ovariële reserve met betrekking tot AFC, AMH en de symptomen van de patiënt.

Secundaire doelstelling Evaluatie van OMA-recidiefpercentages op de behandelde eierstokken en zwangerschapspercentages van de geopereerde patiënten.

VERWACHTE VOORDELEN Vergeleken met de striptechniek met volledige verwijdering van de cystische wand zou deze aanpak de behandeling gemakkelijker en sneller kunnen maken, maar vooral minder schadelijk voor het gezonde ovariumparenchym onder de cyste.

Vergeleken met de eenstapstechniek met CO2-laser zou de combinatie van de twee golflengten van diodelasers een meer gecontroleerde ablatie van het endometrioseweefsel mogelijk maken vanwege de bekende kenmerken van hemostase en verdamping, zelfs in de meest bloederige weefsels die worden geïrrigeerd door fysiologische oplossing.

INTERVENTIESTRATEGIE EN INSTRUMENTEN De onderzoekers zijn van plan om 70 patiënten in de vruchtbare leeftijd te rekruteren met mono of bilaterale OMA met een diameter ≥ 3 en ≤ 8 cm geassocieerd met onvruchtbaarheid of bekkenpijn, die nog nooit eerder interventies op één of beide bijlagen hebben uitgevoerd. De cut-offs voor de cystdiameter werden gekozen op basis van eerdere gegevens uit de literatuur en richtlijnen voor de behandeling van OMA. De patiënten zullen worden geëvalueerd in het centrum voor endometriose/chronische bekkenpijn van de afdeling gynaecologie van het Universitair Ziekenhuis van Monserrato (Cagliari) en in de andere bij het onderzoek betrokken centra. Alle patiënten zullen een bezoek brengen, een transvaginale echografie uitvoeren en waar magnetische resonantiebeeldvorming van het bekken nodig is om nauwkeurige informatie te verschaffen over de locatie van de endometriosepathologie en om andere naast elkaar bestaande baarmoeder- of annexieziekten uit te sluiten.

Alle chirurgische ingrepen worden uitgevoerd via een operatieve laparoscopie onder algemene verdoving.

Bij alle patiënten zal de diagnose OMA worden bevestigd door chirurgisch onderzoek en histopathologisch onderzoek.

Tijdens de operatie zal de DWLS-dioselaser worden gebruikt om de endometriomacapsule te verdampen na opening, aspiratie van de vloeistof en ondermijning van de binnenwand van de cyste. Voordat de laser wordt gebruikt, wordt een nauwkeurig onderzoek van het cystekapsel en een biopsie daarop uitgevoerd. De verwijderde monsters worden voor histologisch onderzoek verzonden, waarbij de dikte van de endometriosecapsule moet worden gemeten. Na de operatie worden alle patiënten gedurende het eerste jaar met tussenpozen van een kwartaal gevolgd. Bij elk vervolgbezoek zal de aanwezigheid van pijnsymptomen worden gecontroleerd (dysmenorroe, dyspareunie, chronische bekkenpijn, dyschezie, dysurie) bij patiënten die worden geopereerd vanwege bekkenpijn en de aanwezigheid van zwangerschap bij patiënten die worden geopereerd vanwege onvruchtbaarheid om de genezing of herhaling te evalueren tarieven van de symptomen.

Bij elke controle zullen transvaginale echografieën worden uitgevoerd om de aanwezigheid of afwezigheid van een recidief van OMA te evalueren. De cyste moet een diameter hebben van ten minste 2 cm om te voldoen aan de echografiecriteria voor het opnieuw optreden van OMA, en moet na verloop van tijd (gedurende ten minste twee opeenvolgende menstruatiecycli) aanhouden om als functionele cyste te kunnen worden onderscheiden.

De AFC wordt ook beoordeeld tijdens het echografisch onderzoek tussen de tweede en zevende dag van de cyclus. Voor het meten van de ovariële reserve zal de AMH systematisch worden geëvalueerd.

Tijdens het eerste bezoek wordt het volgende gedetecteerd:

• Klinische en chirurgische geschiedenis
• Volledig doelonderzoek
• Gynaecologisch onderzoek
• Gelijktijdige geneesmiddelen en hun indicatie
• Bekken- en transvaginale echografieën werden uitgevoerd tussen de tweede en de zevende dag van de cyclus, met een evaluatie van de parameters van de functionaliteit van de eierstokken, OMA-volumes, en de eierstokken en AFC op beide eierstokken.
• Dosering van het AMH-hormoon

Vervolgevaluatie

Met kwartaalfrequentie in het eerste jaar:

• Klinische evaluatie
• Tussen de tweede en de zevende dag van de cyclus werden bekken- en transvaginale echografieën uitgevoerd om de parameters van de ovariële functionaliteit en AFC op beide eierstokken en mogelijk herhaling van de OMA te evalueren.
• Dosering van het AMH-hormoon.

POPULATIE Zeventig patiënten tussen 18 en 40 jaar met klinische en echografische diagnoses van mono- of bilaterale OMA-cysten. Om in aanmerking te komen voor opname moeten patiënten met een echografische diagnose van mono- of bilaterale OMA symptomen vertonen zoals bekkenpijn of steriliteit.

STATISTISCHE ANALYSE De gegevens worden getabelleerd in een specifieke database en geanalyseerd met behulp van specifieke software. Er zal een beschrijvende output worden gecreëerd en de vergelijking tussen variabelen zal worden gemaakt door middel van parametrische en niet-parametrische tests met een significantieniveau van 95%. Voor statistische analyse zal de IBM SPSS Statistics-software worden gebruikt.