Bewertung der Eierstockreserve und der Rezidivrate nach DWLS-Diodenlaser-OMA-Verdampfung (OMAlaser)

HINTERGRUND Endometriosezyste oder Endometriom (OMA) ist eine der häufigsten gynäkologischen Erkrankungen und geht häufig mit Symptomen wie Unfruchtbarkeit und chronischen Beckenschmerzen einher. Randomisierte Studien und Metaanalysen zeigen, dass die vollständige Entfernung der Zystenwand durch laparoskopisches „Stripping“ die effektivste Operation ist, gemessen am Prozentsatz der Schwangerschaften nach der Operation und an den geringen Wiederauftretensraten von Zysten oder Beckenschmerzen. Kürzlich liegen jedoch Daten zu möglichen Schäden vor, die durch eine „Stripping“-Operation am gesunden Eierstockgewebe neben der OMA entstehen.

Studien zu den anatomopathologischen Eigenschaften der Wand der chirurgisch entfernten OMA haben gezeigt, dass bei der vollständigen Entfernungsoperation in fast allen Fällen versehentlich ein Teil des Eierstockgewebes zusammen mit der OMA-Wand entfernt wird, da es keinen wirklichen Spaltungsplan zwischen Zysten und gesunden Zysten gibt Eierstockgewebe. Es wurde über die postoperative Eierstockreserve berichtet, gemessen als niedrigere Werte des Anti-Müller-Hormons (AMH), geringere Werte der antralen Follikelzahl (AFC) und verringerte postoperative Eierstockvolumina. Schlechteste Ergebnisse wurden auch für die Ovulationsinduktion bei In-vitro-Fertilisationstechniken berichtet. Im Falle der Entfernung einer bilateralen OMA wurde über 2–4 % des frühen vorzeitigen Ovarialversagens berichtet, was eine mögliche chirurgische Schädigung des gesunden Ovarialgewebes bestätigt. Aufgrund dieser Daten hat die internationale wissenschaftliche Gemeinschaft angesichts dieser neuen Erkenntnisse zu postoperativen Eierstockschäden begonnen, die tatsächliche Überlegenheit des Ansatzes zur vollständigen Entfernung der Zystenwand oder des „Strippings“ in Frage zu stellen. Daher ist das Thema des besten therapeutischen Ansatzes bei OMA zu einem der umstrittensten im gynäkologischen Bereich geworden. Trotz der Daten zu möglichen chirurgischen Schäden bleibt der chirurgische Eingriff einer der Eckpfeiler der OMA-Therapie.

Die Bewertung der Rezidivrate ist einer der primären Endpunkte aller OMA-Chirurgiestudien. Guo S.w. hat eine Rezidivrate von 21,5 % nach 2 Jahren und 40–50 % nach 5 Jahren geschätzt. In einer aktuellen systematischen Übersichtsarbeit von Ceccaroni M. et al. werden 12–30 % Rezidivraten 2–5 Jahre nach der chirurgischen Behandlung gezeigt.

Eine alternative Technik zum „Stripping“ ist die Fensterung der Zyste, gefolgt von der Ablation oder Verdampfung der „in situ“ belassenen Innenwand der Zyste mit dem Laser, ohne dass die Zystenwand mit gesundem Eierstockgewebe vollständig entfernt wird. Candiani et al. zeigten in ihrer randomisierten Studie, dass die „One Step“-Verdampfung der OMA-Kapsel mit dem CO2-Laser bei der Reduzierung der verbleibenden Follikelschäden (in Bezug auf AMH und AFC) wirksamer ist als das Stripping.

Für bessere Ergebnisse bei der kontrollierten Ablation der Zystenwand der OMA könnte der DWLS-Diodenlaser hilfreich sein. Die Kombination von zwei Wellenlängen, 980 Nm und 1470 Nm, sorgt für eine zeitgemäße Absorption in H2O und Hämoglobin mit einer hervorragenden Fähigkeit zur Hämostase, zum Schneiden und zur Verdampfung, wie bereits in der laparoskopischen und hysteroskopischen Chirurgie gezeigt.

ZWECK DER STUDIE Ziel der Studie ist es, die Wirksamkeit des DWLS-Diodenlasers bei der Behandlung von OMA mit Ablation und Verdampfung der Zystenkapsel ohne Durchführung der Stripping-Technik im Hinblick auf die ovarielle Reserve, die Rezidivrate und die Symptome der Patientin zu bewerten.

Primäres Ziel: Bewertung der ovariellen Reserve hinsichtlich AFC, AMH und den Symptomen der Patientin.

Sekundäres Ziel: Bewertung der OMA-Rezidivraten am behandelten Eierstock und Schwangerschaftsrate der operierten Patientinnen.

ERWARTETE VORTEILE Im Vergleich zur Stripping-Technik mit vollständiger Entfernung der Zystenwand könnte dieser Ansatz die Behandlung einfacher und schneller machen, aber vor allem weniger schädlich für das gesunde Eierstockparenchym unterhalb der Zyste sein.

Im Vergleich zur einstufigen Technik mit CO2-Laser würde die Kombination der beiden Wellenlängen von Diodenlasern eine kontrolliertere Ablation des Endometriosegewebes aufgrund seiner bekannten Eigenschaften der Hämostase und Verdampfung ermöglichen, selbst in den blutigsten Geweben, die physiologisch gespült werden Lösung.

INTERVENTIONSSTRATEGIE UND INSTRUMENTE Die Forscher planen die Rekrutierung von 70 Patienten im gebärfähigen Alter mit mono-bilateraler OMA mit einem Durchmesser von ≥ 3 und ≤ 8 cm im Zusammenhang mit Unfruchtbarkeit oder Beckenschmerzen, die noch nie zuvor Eingriffe an einem oder beiden Anhängen durchgeführt haben. Die Grenzwerte für den Zystendurchmesser wurden gemäß den vorherigen Daten in der Literatur und den Leitlinien für die Behandlung von OMA ausgewählt. Die Patienten werden im Zentrum für Endometriose/chronische Beckenschmerzen der gynäkologischen Abteilung des Universitätskrankenhauses von Monserrato (Cagliari) und in den anderen an der Studie beteiligten Zentren untersucht. Bei allen Patientinnen wird ein Besuch durchgeführt, eine transvaginale Ultraschalluntersuchung durchgeführt und bei Bedarf eine Magnetresonanztomographie des Beckens durchgeführt, um genaue Informationen über den Ort der Endometriose-Pathologie zu erhalten und andere gleichzeitig bestehende Gebärmutter- oder Nebenerkrankungen auszuschließen.

Alle chirurgischen Eingriffe werden in einer operativen Laparoskopie unter Vollnarkose durchgeführt.

Bei allen Patienten wird die Diagnose einer OMA durch chirurgische Untersuchung und histopathologische Untersuchung bestätigt.

Während der Operation wird der DWLS-Diose-Laser verwendet, um die Endometriomkapsel nach dem Öffnen, Absaugen der Flüssigkeit und Subversion der Innenwand der Zyste zu verdampfen. Vor dem Einsatz des Lasers wird eine genaue Untersuchung der Zystenkapsel und eine Biopsie durchgeführt. Die entnommenen Proben werden zur histologischen Untersuchung geschickt, wobei eine Messung der Dicke der Endometriosekapsel erforderlich ist. Nach der Operation werden alle Patienten im ersten Jahr in vierteljährlichen Abständen über einen längeren Zeitraum beobachtet. Bei jedem Nachuntersuchungsbesuch wird das Vorhandensein von Schmerzsymptomen (Dysmenorrhoe, Dyspareunie, chronische Beckenschmerzen, Dyschezie, Dysurie) bei Patientinnen, die wegen Beckenschmerzen operiert wurden, und das Vorliegen einer Schwangerschaft bei Patientinnen, die wegen Unfruchtbarkeit operiert wurden, überprüft, um die Heilung oder ein Wiederauftreten zu beurteilen Häufigkeit der Symptome.

Bei jeder Kontrolle werden transvaginale Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um das Vorhandensein oder Fehlen eines erneuten Auftretens von OMA zu beurteilen. Die Zyste muss einen Durchmesser von mindestens 2 cm haben, um die Ultraschallkriterien für das Wiederauftreten einer OMA zu erfüllen, und sie muss über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben (mindestens zwei aufeinanderfolgende Menstruationszyklen), um als funktionelle Zyste unterschieden zu werden.

Der AFC wird auch während der Ultraschalluntersuchung zwischen dem zweiten und siebten Tag des Zyklus beurteilt. Zur Messung der ovariellen Reserve wird der AMH systematisch ausgewertet.

Beim ersten Besuch wird Folgendes festgestellt:

• Klinische und chirurgische Vorgeschichte
• Vollständige Zielprüfung
• Gynäkologische Untersuchung
• Begleitmedikamente und deren Indikation
• Zwischen dem zweiten und siebten Tag des Zyklus wurden Becken- und transvaginale Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, wobei die Parameter der Eierstockfunktionalität, des OMA-Volumens sowie des Eierstocks und der AFC an beiden Eierstöcken beurteilt wurden.
• Dosierung des AMH-Hormons

Follow-up-Bewertung

Mit vierteljährlicher Häufigkeit im ersten Jahr:

• Klinische Bewertung
• Zwischen dem zweiten und siebten Tag des Zyklus wurden Becken- und transvaginale Ultraschalluntersuchungen durchgeführt, um die Parameter der Eierstockfunktion und der AFC an beiden Eierstöcken sowie ein mögliches Wiederauftreten der OMA zu bewerten.
• Dosierung des AMH-Hormons.

BEVÖLKERUNG Siebzig Patienten im Alter zwischen 18 und 40 Jahren mit klinischer und Ultraschalldiagnose von mono- oder bilateralen OMA-Zysten. Um für die Aufnahme geeignet zu sein, sollten Patienten mit einer Ultraschalldiagnose einer mono- oder bilateralen OMA Symptome wie Beckenschmerzen oder Sterilität aufweisen.

STATISTISCHE ANALYSE Die Daten werden in einer bestimmten Datenbank tabellarisch aufgeführt und mit spezieller Software analysiert. Es wird eine beschreibende Ausgabe erstellt und der Vergleich zwischen Variablen erfolgt durch parametrische und nichtparametrische Tests mit einem Signifikanzniveau von 95 %. Für die statistische Analyse wird die IBM SPSS Statistics-Software verwendet.