Valutazione della riserva ovarica e del tasso di recidiva dopo vaporizzazione OMA con laser a diodi DWLS (OMAlaser)

BACKGROUND La cisti endometriosica, o endometrioma (OMA), è una delle patologie ginecologiche più frequenti ed è comunemente associata a sintomi quali infertilità e dolore pelvico cronico. Studi randomizzati e meta-analisi dimostrano come l'intervento chirurgico più efficace, in termini di percentuali di gravidanza dopo l'intervento e di tassi minori di recidiva di cisti o di dolore pelvico, sia la rimozione completa della parete cistica mediante “stripping” laparoscopico. Recentemente però sono emersi dati sul possibile danno determinato dall'intervento chirurgico di “stripping” sul tessuto ovarico sano adiacente all'OMA.

Studi sulle caratteristiche anatomopatologiche della parete dell’OMA asportata chirurgicamente hanno dimostrato che, con l’intervento di asportazione completa, parte del tessuto ovarico viene inavvertitamente asportato insieme alla parete dell’OMA nella quasi totalità dei casi poiché non esiste un vero e proprio piano di clivaggio tra cisti e cellule sane tessuto ovarico. È stata segnalata la riserva ovarica post-operatoria, misurata come livelli più bassi di ormone antimulleriano (AMH), valori minori di conta follicolare antrale (AFC) e volumi ovarici postoperatori ridotti. Le prestazioni peggiori sono state riportate anche per l'induzione dell'ovulazione per le tecniche di fecondazione in vitro. In caso di rimozione dell’OMA bilaterale è stato riportato il 2-4% di insufficienza ovarica prematura precoce, a conferma di possibili danni chirurgici al tessuto ovarico sano. A seguito di questi dati, la comunità scientifica internazionale ha cominciato a mettere in dubbio l’effettiva superiorità dell’approccio di rimozione completa della parete cistica, o “stripping”, alla luce di queste nuove acquisizioni sul danno ovarico post-chirurgico. Pertanto, il tema del miglior approccio terapeutico all’OMA è diventato uno dei più dibattuti in ambito ginecologico. Nonostante i dati sul possibile danno chirurgico, l’intervento chirurgico rimane uno dei capisaldi della terapia OMA.

La valutazione del tasso di recidiva è uno degli endpoint primari di tutti gli studi chirurgici OMA. Guo S.w. ha stimato un tasso di recidiva del 21,5% a 2 anni e del 40-50% a 5 anni. In una recente revisione sistematica di Ceccaroni M. et al., sono stati riportati tassi di recidiva del 12-30% 2-5 anni dopo il trattamento chirurgico.

Una tecnica alternativa allo “stripping” è la fenestrazione della cisti seguita da ablazione o vaporizzazione con il laser della parete interna della cisti lasciata “in situ” senza la rimozione completa della parete cistica con tessuto ovarico sano. Candiani et al. hanno dimostrato, nel loro studio randomizzato, che la vaporizzazione “One Step” della capsula OMA con il laser CO2 è più efficace dello stripping nel ridurre il danno follicolare residuo (in termini di AMH e AFC).

Per ottenere risultati migliori riguardo all’ablazione controllata della parete cistica dell’OMA, potrebbe essere utile il laser a diodi DWLS. La combinazione di due lunghezze d'onda, 980 Nm e 1470 Nm, consente un assorbimento contemporaneo di H2O ed emoglobina con un'eccellente capacità di emostasi, taglio e vaporizzazione, come già dimostrato in chirurgia laparoscopica ed isteroscopica.

SCOPO DELLO STUDIO Lo studio si propone di valutare l'efficacia del laser a diodi DWLS sul trattamento dell'OMA, con ablazione e vaporizzazione della capsula cistica senza eseguire la tecnica di stripping, in termini di riserva ovarica, tasso di recidiva e sintomatologia della paziente.

Obiettivo primario Valutazione della riserva ovarica riguardo AFC, AMH e sintomi della paziente.

Obiettivo secondario Valutazione del tasso di recidiva di OMA sull'ovaio trattato e del tasso di gravidanza delle pazienti operate.

BENEFICI ATTESI Rispetto alla tecnica dello stripping con rimozione completa della parete cistica, questo approccio potrebbe rendere il trattamento più semplice e veloce ma, soprattutto, meno dannoso per il parenchima ovarico sano sottostante la cisti.

Rispetto alla tecnica one-step con laser CO2, la combinazione delle due lunghezze d'onda dei laser a diodi consentirebbe un'ablazione più controllata del tessuto endometriosico per le sue ben note caratteristiche di emostasi e vaporizzazione anche nei tessuti più sanguinanti e irrigati con metodiche fisiologiche soluzione.

STRATEGIA DI INTERVENTO E STRUMENTI Gli investigatori prevedono di reclutare 70 pazienti in età riproduttiva con mono o OMA bilaterale con diametro ≥ 3 e ≤ 8 cm associati a infertilità o dolore pelvico che non hanno mai effettuato precedenti interventi su uno o entrambi gli annessi. I cut-off del diametro della cisti sono stati scelti in base ai dati precedenti presenti in letteratura e alle linee guida per la gestione dell'OMA. Le pazienti verranno valutate presso il Centro Endometriosi/Dolore Pelvico Cronico dell'UO di Ginecologia dell'Azienda Ospedaliera Universitaria di Monserrato (Cagliari) e negli altri centri coinvolti nello studio. Tutte le pazienti eseguiranno una visita, un'ecografia transvaginale e ove necessaria una risonanza magnetica della pelvi per fornire informazioni precise sulla localizzazione della patologia endometriosica ed escludere altre patologie uterine o annessiali coesistenti.

Tutte le procedure chirurgiche verranno eseguite in laparoscopia operativa in anestesia generale.

In tutti i pazienti, la diagnosi di OMA sarà confermata dall'esplorazione chirurgica e dall'esame istopatologico.

Durante l'intervento, il laser a diosi DWLS verrà utilizzato per vaporizzare la capsula dell'endometrioma dopo l'apertura, l'aspirazione del liquido e la sovversione della parete interna della cisti. Prima dell'utilizzo del laser verrà effettuata un'accurata esplorazione della capsula cistica ed una biopsia della stessa. I campioni prelevati verranno inviati per l'esame istologico richiedendo la misurazione dello spessore della capsula endometriosica. Dopo l'intervento, tutti i pazienti verranno seguiti nel tempo ad intervalli trimestrali nel primo anno. Ad ogni visita di controllo verrà verificata la presenza di sintomi dolorosi (dismenorrea, dispareunia, dolore pelvico cronico, dischezia, disuria) nelle pazienti operate per dolore pelvico e la presenza di gravidanza nelle pazienti operate per infertilità per valutarne la guarigione o la recidiva. tassi dei sintomi.

Su ciascun controllo verrà eseguita un'ecografia transvaginale per la valutazione della presenza o meno di una recidiva di OMA. La cisti deve avere un diametro di almeno 2 cm per soddisfare i criteri ecografici di recidiva di OMA, e deve persistere nel tempo (per almeno due cicli mestruali consecutivi) per essere distinta come cisti funzionale.

L'AFC verrà valutata anche durante l'esame ecografico tra il secondo ed il settimo giorno del ciclo. L'AMH verrà valutato sistematicamente per la misurazione della riserva ovarica.

Durante la prima visita verrà rilevato:

• Anamnesi clinica e chirurgica
• Esame completo del bersaglio
• Visita ginecologica
• Farmaci concomitanti e loro indicazione
• Sono state eseguite ecografie pelviche e transvaginali tra il secondo ed il settimo giorno del ciclo con valutazione dei parametri di funzionalità ovarica, volumi OMA e ovaio e AFC su entrambe le ovaie.
• Dosaggio dell'ormone AMH

Valutazione di follow-up

Con cadenza trimestrale nel primo anno:

• Valutazione clinica
• Sono state eseguite ecografie pelviche e transvaginali tra il secondo ed il settimo giorno del ciclo per valutare i parametri di funzionalità ovarica e AFC su entrambe le ovaie ed eventuale recidiva dell'OMA.
• Dosaggio dell'ormone AMH.

POPOLAZIONE Settanta pazienti di età compresa tra 18 e 40 anni con diagnosi clinica ed ecografica di cisti OMA mono o bilaterale. Per essere idonei all'inclusione, i pazienti con diagnosi ecografica di OMA mono o bilaterale dovrebbero presentare sintomi quali dolore pelvico o sterilità.

ANALISI STATISTICA I dati verranno tabulati su apposito database ed analizzati mediante appositi software. Verrà creato un output descrittivo e il confronto tra le variabili sarà effettuato tramite test parametrici e non parametrici con un livello di significatività del 95%. Per l'analisi statistica verrà utilizzato il software IBM SPSS Statistics.