Az akut koszorúér-szindrómák (ACS) megtalálása sorozatos troponin-teszttel az ischaemiás szívtünetek gyors felmérésére (FAST-TRAC)

Ez a tanulmány értékeli a nagy érzékenységű szív troponin I (hs-cTnI) vizsgálat azon képességét, hogy képes-e kimutatni és kizárni a nagy kockázatú ischaemiás szívsérülést olyan sürgősségi betegeknél, akiknél az akut koronária szindrómával (ACS) megfelelő jelek és tünetek jelentkeznek. A szív- és érrendszeri betegségek még mindig a leggyakoribb megbetegedési és halálozási ok az iparosodott országokban. Az Egyesült Államokban közel 100 millió felnőtt szenved szív- és érrendszeri betegségben. Évente több mint 5 millió beteg fordul a sürgősségi osztályokhoz (ED) az ACS-nek megfelelő fő panasszal. A betegek többsége nem szív eredetű mellkasi fájdalmat tapasztal (a betegek körülbelül 70-82%-ánál). Szívinfarktus (MI, beleértve a nem ST-szegmens elevációval járó MI-t [NSTEMI-k = a betegek kb. 6-10%-a] és ST-szegmens elevációval járó MI [STEMI-k = a betegek kb. 2-5%-a]) a betegek kb. 8-15%-ában fordul elő. ezek a betegek. Az instabil angina (UA), amely gyakran az MI előfutára, a betegek 10-15%-át teszi ki. Az MI és az UA együttesen határozza meg az ACS-t (= betegek körülbelül 18-30%-a).

Az MI-t a koszorúérben található ateroszklerotikus plakk szakadása okozza, ami olyan mértékben thrombocyta-aggregációhoz és trombusképződéshez vezet, hogy a szívizomszövet oxigénellátása teljesen megszakad (azaz teljes elzáródás), bizonyos fokú szívizom nekrózis előfordulásával. A szívenzimek és fehérjék (pl. szív troponin I vagy T [cTnI vagy cTnT], CK-MB, mioglobin) magas koncentrációja figyelhető meg a vérben a szívszövet jelentős, visszafordíthatatlan károsodásának eredményeként a törés helyétől távolabbi és másodlagosan. artériás elzáródás. A jelenlegi tesztek képesek kimutatni a STEMI-ket és az NSTEMI-ket, de az NSTEMI-re és UA-ra vonatkozó 2007-es AHA/ACC frissített irányelvek meghatározása szerint az NSTEMI-küszöb a szív troponin (cTn) vizsgálat referenciatartományának 99. percentilis felső referenciahatára [URL]. egészséges alanypopuláció, és nem tudják kimutatni azt, amit jelenleg "instabil anginának (UA)" vagy nekrózis nélküli ischaemiának neveznek. Ezenkívül az ischaemiás tünetek megjelenése után általában 4-6 órára van szükség ahhoz, hogy a szív troponinszintje a jelenlegi kereskedelmi NSTEMI küszöbérték fölé emelkedjen (azaz a felső referenciahatár [URL] = a 99. percentilis felső referenciahatár). Ezek a problémák érzékenységi problémát vetnek fel a jelenlegi generációs cTn-vizsgálatokkal, beleértve a rendelkezésre álló legérzékenyebb teszteket is.

Az UA is társul plakkszakadással, de csak részleges koszorúér-elzáródás lép fel, ami ischaemiás fájdalmat, de nem (vagy nem mérhető) nekrózist eredményez. Nem figyelhető meg emelkedés a szívmarkerek szintjében a jelenleg rendelkezésre álló teszteken (a kimutatás legjobb határa [LOD] ~0,01 ng/mL [10 pg/mL] és a legjobb URL ~0,03 ng/ml [30 pg/ml]). Mivel jelenleg nem áll rendelkezésre olyan teszt, amely pontosan diagnosztizálná az UA-t, sok UA-beteget hazaengednek egy magas kockázatú ischaemiás esemény közepette. (Megjegyzés: Az ischaemia-módosított albumin [IMA] forgalomban van, de gyenge specifitása miatt nem használják széles körben.) A diagnosztikai teszt negatív prediktív értéke ebből a szempontból fontos, mivel az érzékenység növekedését ellensúlyozhatja, ha a hamis pozitív eredmények is növekednek.

Az MI-ben vagy UA-ban szenvedő betegek 2%-a (30 000 beteg) és 4%-a (60 000 pont) (~750 000 MI-beteg + ~750 000 UA-s beteg = összesen kb. 1,5 millió veszélyeztetett beteg) véletlenül kikerül a sürgősségi ellátásból. a rövid távú mortalitás 10-26% (Duseja és Feldman 2004). A kihagyott akut szív ischaemia az egyik fő oka a sürgősségi orvosokkal szembeni műhiba miatti peres eljárásoknak (Duseja és Feldman 2004). Annak ellenére, hogy a mellkasi fájdalom (és az ACS-nek megfelelő egyéb tünetek) a betegek az ED-ben szenvedő betegek számának csak 6%-át teszik ki, a becslések szerint az ED-vel kapcsolatos műhiba dollárok 20%-át az ischaemiás szívbetegség szövődményeire költik (Rusnak et al 1989). . Ezért az ischaemiás szívsérülés téves diagnosztizálása emberi élet és gazdasági szempontból rendkívül fontos.

A mai tipikus kórházi ED-ben szív biomarkereket húznak, és az eredményeket körülbelül 1,5 órán belül visszaküldik az ED-orvoshoz (vagyis a terápiás átfutási idő [TTAT]; "véna az agyba" idő). Egyes kórházak áttértek az ellátási pontok (viszonylag alacsony érzékenységű [URL = 0,080 ng/mL]) eszközökre, amelyek 10-15 percen belül eredményeket tudnak hozni, a másik véglet pedig néhány ED-re, amelyek még mindig a központi feszültségtől függnek. A laboratórium terápiás átfutási ideje 2-4 óra. A legtöbb mellkasi fájdalmas beteget, akiknél továbbra is kellemetlen érzés és egyéb szívtünetek jelentkeznek, az ED-ben vagy a mellkasi fájdalom (megfigyelő) osztályon tartják 6-23 óráig, mielőtt elbocsátják, így soros szívmarkerek rajzolhatók. Ezért ezeket az időpontokat szem előtt tartva egy nagyon érzékeny (pl. URL = 0,003 ng/ml) és precíz cTn-teszt (pl.

Az idő fontos, de ischaemiás szívbetegség esetén a pontos információ fontosabb, és potenciálisan életmentő. Az az információ, amelyet a vizsgálat az ED-orvosnak adna, lehetővé tenné a jelenleg "UA" jelzésű kórokozó pontos diagnosztizálását, és nem bocsátana ki olyan beteget, aki ténylegesen szoros megfigyelést, kezelést vagy kardiológusi rendelőben történő nyomon követést igényel. Ezenkívül a szívinfarktus diagnózisa sokkal korábban is elvégezhető (nagy érzékenységgel és specifitással), mint az ED megjelenése után 4-6 órával, amely a cTn kimutatásához szükséges a jelenlegi tesztekkel.

Mivel nem áll rendelkezésre olyan szívmarker vizsgálat, amely megfelelő pontossággal és pontossággal diagnosztizálná az "UA"-t, költséghatékony, időszerű (< 1 óra vizsgálati idő) szív troponin vizsgálatot kell kidolgozni, amely lehetővé teszi a cTn pontos mérését 10-100-szoros koncentrációban. a jelenlegi tesztek legjobb kimutatási határa alatt, javíthatja az ACS-betegellátást. Lehetővé teszi az ischaemiás sérülés diagnosztizálását az ED-ben szenvedő "UA" betegeknél, így megfelelően bekerülhetnek a kórházba, ahelyett, hogy hazaküldenék őket esetleges szívesemény vagy halál miatt. A jelenlegi terápiás lehetőségek (pl. LMWH-k, béta-blokkolók, glikoprotein IIb/IIIa-gátlók, egyéb thrombocyta-aggregáció-gátlók) mellett, amelyekről ismert, hogy csökkentik a jövőbeni szívbetegségek és mortalitás kockázatát, várható, hogy az MI és a szívinfarktus korai felismerése Az "UA" diagnózisa az ACS-betegek morbiditásának és mortalitásának csökkenéséhez vezethet.

A szív troponinjának rendkívül érzékeny vizsgálatának szükségességét az a megfigyelés támasztja alá, hogy a névlegesen egészséges alanyok valódi referenciatartományának URL-je jelentősen alatta marad a jelenlegi tesztekkel mérhető koncentrációknak. Úgy tűnik, hogy egy új nanorészecske alapú, rendkívül érzékeny cTnI vizsgálat (azaz nano-assay) jelentős technológiai előnyt kínál a jelenlegi makrorészecske-alapú, érzékeny tesztekkel szemben. Az új, rendkívül érzékeny teszt LOD-értéke ~800 fg/ml (800 fg/mL = 0,8 pg/mL = 0,0008 ng/ml) a szív troponin I esetében, szemben a legérzékenyebb 10 pg/ml-rel (0,010 ng/ml). cTnI vizsgálat jelenleg a piacon. Az új teszt pontatlansága (%CV) a LOD-on >30% a LOD-on a jelenleg piacon lévő legérzékenyebb cTnI-teszt esetében. Az egészséges alanyok referenciatartományának URL-je az új vizsgálathoz körülbelül 2,8 pg/ml (0,0028 ng/ml), szemben a jelenleg piacon lévő legérzékenyebb cTnI-teszt 30 pg/ml-rel (0,030 ng/ml). Az analitikai teljesítményben mutatkozó különbségek mellett valószínű, hogy a jelenleg "UA" jelzésű betegek többsége kimutatható troponinkoncentrációt mutat, amely meghaladja a nano-assay küszöbértékét (azaz 2,8 pg/mL = 0,0028 ng/mL). a nanorészecske alapú, rendkívül érzékeny cTnI vizsgálat, de a troponin szintje nem mutatható ki a jelenlegi makrorészecske alapú, érzékeny cTnI teszteken.

Egy kísérleti tanulmányban tíz, a Pennsylvaniai Egyetem ED Kórházából származó NSTEMI-beteg szérummintáját értékelték ki a nano-assay kutatási változatán. Ezek a sorozatminták "troponin-negatívak" voltak egy régebbi laboratóriumi vizsgálat során (a laboratóriumi vizsgálat URL-je = 0,6 ng/mL = 600 pg/ml) az első 1-3 vérvétel alkalmával. Az ezekből a betegekből származó mintákat a bemutatáskor, 90 perc és 180 perccel egy áramérzékeny assay (Siemens [Dade Behring] Stratus CS) érzékeny vizsgálati URL = 0,070 ng/mL = 70 pg/ml) és a kísérleti nagyon érzékeny teszt (nagyon érzékeny) segítségével mértük. assay URL=0,0028 ng/ml = 2,8 pg/ml). A tíz NSTEMI-beteg közül egy (0%), kettő (20%) és tíz (100%) bizonyult cTnI-pozitívnak a bemutatáskor a laboratóriumi, szenzitív és nagyon érzékeny vizsgálatok során. Mind a 10 betegnél >35 pg/ml értéket mértek a rendkívül érzékeny teszten a bemutatáskor. A betegek közül három "cTnI negatív" maradt >180 percig a jelenlegi érzékeny vizsgálat során.

Egy másik kutatási vizsgálatban 100 ismert ACS-ben szenvedő mellkasi fájdalomban szenvedő beteg (azaz 50 NSTEMI és 50 "UA" beteg) mintáit értékelték. Összehasonlították a laboratóriumi eszközt és a rendkívül érzékeny nano-assay-t, amelynek URL-je 0,0028 ng/ml (2,8 pg/ml). A jelenlegi laboratóriumi vizsgálatot alkalmazva (Siemens [Dade Behring] dimenzió; URL = 0,100 ng/mL = 100 pg/mL) az 50 NSTEMI-beteg cTnI negatív volt az első húzáskor, és az 50 "UA" beteg cTnI negatív volt a teljes időtartam alatt. maradjon az ED-ben és/vagy kórházban. A bemutatáskor (t = 0 óra), 7 óra és 24 óra után az "UA" betegek egyike sem (0%) volt pozitív cTnI-re a laboratóriumi műszeren. A nano-assay-t ugyanazon „UA” betegek szérummintáival alkalmazva 48%, 64% és 82% volt pozitív cTnI-re a bemutatáskor, 2 óra, illetve 7 óra elteltével. Az NSTEMI-ben szenvedő betegeknél a bemutatáskor (t = 0 óra), 7 óra és 24 óra között egyik sem (0%), a betegek 56%-a és 98%-a bizonyult cTnI-pozitívnak a laboratóriumi műszeren. Ugyanazon NSTEMI-betegek szérumával végzett nano-assay alkalmazásával 76%, 98% és 100% volt pozitív cTnI-re a bemutatáskor, 2 óra, illetve 7 óra elteltével.

Ezek az előzetes eredmények azt mutatják, hogy ennek a rendkívül érzékeny cTnI-tesztnek a potenciális erőssége az ED-ben előforduló abnormális [cTnI] feltárása, amely MI-vé (azaz NSTEMI-hez vagy STEMI-hez) fejlődhet, valamint olyan akut ischaemiás inzultus kimutatására, amely esetleg nem fejlődik MI-vé (azaz "UA"). Ez a nagy érzékenységű fehérjeteszt fokozhatja az ACS-vizsgálat klinikai hasznosságát ED-ben és más kardiológiai gondozási körülmények között (pl. a korábbi felismerés, amely irányított terápiákhoz vezet, javítja a kockázati rétegződést, a nem szívvel összefüggő mellkasi fájdalom korábbi kizárása [NCCP] ], reinfarctus kimutatása).

A szívinfarktus ebben a tanulmányban használt definíciója a közelmúltban frissített és a Circulation 2007. november 27-i számában közzétett jelentés (Thygesen és mtsai, 2007). A vizsgálati protokoll 18. oldala tartalmazza ezt a meghatározást. A meghatározás a szív troponinján alapul, mint a választott biomarkeren, amely bármely érték meghaladja a 99. percentilis értéket egy assay referenciatartomány populációjában, amely abnormálisnak tekinthető. Ezért, ha a nano-assay URL-je sokkal alacsonyabb, mint az aktuális teszt URL-je, akkor minden olyan értéket, amely a nano-assay URL-je felett van, de az aktuális teszt URL-je alatt van, és amelyet az aktuális tesztben "UA"-nak tekintettek, szívizominfarktusnak kell tekinteni. nano-assay-vel mérve. Ez azt eredményezheti, hogy az "UA" kategória ACS kategóriaként eltávolítható.

Vannak olyan közelmúltbeli tanulmányok is (Zethelius és mtsai, 2006; Waxman és mtsai, 2006), amelyek nagyon alacsony cTnI értékeket mutatnak (70 év), és tüneti ED-ben szenvedő betegeknél a cTnI szintje a jelenlegi vizsgálatok referencia (normál) tartományában marad. Egy rendkívül érzékeny vizsgálat, amely képes kimutatni a „csendes” szívkárosodást ezekben a cTnI-tartományokban a kardiológus rendelőjében és az ED-beállításokban, előre jelezheti a jövőbeli kockázatot, amely megfelelő terápiát és megelőző ellátást irányíthat.