Выявление острых коронарных синдромов (ОКС) с помощью серийного определения тропонина для быстрой оценки симптомов сердечной ишемии (FAST-TRAC)

В этом исследовании будет оцениваться способность высокочувствительного анализа сердечного тропонина I (hs-cTnI) выявлять и исключать ишемическое повреждение сердца с высоким риском у пациентов отделения неотложной помощи с признаками и симптомами, соответствующими острому коронарному синдрому (ОКС). Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему являются наиболее частой причиной заболеваемости и смертности среди промышленно развитых стран. В США почти 100 миллионов взрослых страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Более 5 миллионов пациентов ежегодно обращаются в отделения неотложной помощи с жалобами на ОКС. Обнаружено, что у большинства этих пациентов возникают несердечные боли в грудной клетке (около 70-82% пациентов). Инфаркт миокарда (ИМ, включая ИМ без подъема сегмента ST [ИМбпST = около 6-10% пациентов] и ИМ с подъемом сегмента ST [ИМпST = около 2-5% пациентов]) встречается примерно у 8-15% пациентов. эти пациенты. Нестабильная стенокардия (НС), которая часто является предвестником ИМ, встречается у 10-15% больных. Вместе ИМ плюс НС определяют ОКС (= около 18-30% пациентов).

ИМ вызывается разрывом атеросклеротической бляшки в коронарной артерии, что приводит к агрегации тромбоцитов и образованию тромбов до такой степени, что оксигенация ткани миокарда полностью прерывается (то есть полная окклюзия) с возникновением некоторой степени некроза миокарда. Высокие концентрации сердечных ферментов и белков (например, сердечный тропонин I или Т [cTnI или cTnT], CK-MB, миоглобин) наблюдаются в крови в результате значительного необратимого повреждения сердечной ткани дистальнее места разрыва и вторичного по отношению к артериальная окклюзия. Текущие анализы могут выявлять ИМпST и NSTEMI, но, согласно определению обновленных рекомендаций AHA/ACC 2007 года для ИМбпST и НС, порог ИМбпST определяется как верхний референтный предел 99-го процентиля [URL] референтного диапазона анализа сердечного тропонина (cTn) в здоровые субъекты, и они не могут обнаружить то, что в настоящее время помечено как «нестабильная стенокардия (НС)» или ишемия без некроза. Кроме того, обычно требуется 4-6 часов после появления симптомов ишемии, чтобы сердечный тропонин поднялся выше текущего коммерческого порога ИМбпST (т. Эти проблемы выявляют проблему чувствительности анализов cTn текущего поколения, включая наиболее чувствительные доступные тесты.

НС также связана с разрывом бляшки, но происходит только частичная окклюзия коронарной артерии, что приводит к ишемической боли, но без (или не поддающегося измерению) некроза. В доступных в настоящее время тестах не наблюдается повышения уровней сердечных маркеров (наилучший предел обнаружения [LOD] ~0,01 нг/мл [10 пг/мл] и лучший URL ~0,03 нг/мл [30 пг/мл]). Поскольку в настоящее время нет доступных тестов, которые точно диагностируют НС, многие пациенты с НС выписываются домой в разгар ишемического события высокого риска. (Примечание: модифицированный ишемией альбумин [IMA] имеется на рынке, но не используется широко из-за его низкой специфичности.) В этом отношении важна отрицательная прогностическая ценность диагностического теста, поскольку увеличение чувствительности может быть компенсировано, если также увеличивается количество ложноположительных результатов.

От 2 % (30 000 пациентов) до 4 % (60 000 пациентов) пациентов с ИМ или НС (~ 750 000 пациентов с ИМ + ~ 750 000 пациентов с НС = ~ 1,5 миллиона пациентов в группе риска) случайно выписаны из отделения неотложной помощи с сопутствующим краткосрочная смертность от 10% до 26% (Duseja and Feldman 2004). Пропущенная острая сердечная ишемия является одной из основных причин судебных разбирательств по поводу злоупотребления служебным положением против врачей скорой помощи (Duseja and Feldman 2004). Несмотря на то, что пациенты с болью в груди (и другими симптомами, характерными для ОКС) составляют лишь 6% от общего числа пациентов с ЭД, было подсчитано, что 20% долларов, связанных с врачебной небрежностью, связанной с ЭД, тратится на осложнения ишемической болезни сердца (Rusnak, et al, 1989). . Таким образом, неправильный диагноз ишемического повреждения сердца имеет большое значение с точки зрения человеческой жизни и экономики.

В типичном стационарном отделении неотложной помощи сегодня извлекаются сердечные биомаркеры, и результаты возвращаются врачу отделения неотложной помощи в течение примерно 1,5 часов (т. Е. Время терапевтического оборота [TTAT]; время «вена-мозг»). Некоторые больницы перешли на устройства для оказания медицинской помощи (с относительно низкой чувствительностью [URL = 0,080 нг/мл]), которые могут давать результаты в течение 10-15 минут, и, с другой стороны, некоторые отделения неотложной помощи все еще зависят от центральной лаборатории имеют терапевтическое время оборота 2-4 часа. Большинство пациентов с болью в груди, которые продолжают испытывать дискомфорт и другие сердечные симптомы, помещают в отделение неотложной помощи или боль в груди (наблюдение) на срок от 6 до 23 часов перед выпиской, что позволяет провести серию сердечных маркеров. Поэтому, помня об этих временных точках, высокочувствительный (например, URL = 0,003 нг/мл) и точный анализ cTn (например,

Время важно, но в случае ишемической болезни сердца точная информация важнее и может спасти жизнь. Информация, которую анализ даст врачу отделения неотложной помощи, позволит поставить точный диагноз того, что в настоящее время помечено как «UA», и не выписать пациента, который действительно требует тщательного наблюдения, лечения или наблюдения в кабинете кардиолога. Кроме того, диагноз ИМ может быть поставлен намного раньше (с высокой чувствительностью и специфичностью), чем через 4-6 часов после проявления ЭД, что требуется для обнаружения cTn современными анализами.

В отсутствие доступных анализов сердечных маркеров, которые могли бы диагностировать «НС» с соответствующей точностью, разработка экономически эффективного, своевременного (время анализа < 1 часа) анализа сердечного тропонина, который позволяет точно измерять cTn при концентрациях, которые в 10-100 раз выше. ниже наилучшего из пределов обнаружения существующих анализов, потенциально может улучшить уход за пациентами с ОКС. Это позволит диагностировать ишемическое повреждение у пациентов с «UA» в отделении неотложной помощи, чтобы их можно было надлежащим образом госпитализировать, а не отправлять домой, чтобы испытать возможное сердечное событие или смерть. С современными терапевтическими возможностями (например, НМГ, бета-блокаторами, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, другими антиагрегантами), которые, как известно, снижают риск будущих сердечных событий и смертности, можно ожидать, что более раннее выявление ИМ и диагноз «НС» может привести к снижению заболеваемости и смертности у пациентов с ОКС.

Необходимость в высокочувствительном анализе сердечного тропонина основана на наблюдении, что URL истинного референтного диапазона у номинально здоровых субъектов значительно ниже концентраций, которые могут быть измерены современными анализами. Новый высокочувствительный анализ cTnI на основе наночастиц (т. е. наноанализ), по-видимому, предлагает значительное технологическое преимущество по сравнению с текущими чувствительными анализами на основе макрочастиц. LOD нового высокочувствительного анализа составляет ~800 фг/мл (800 фг/мл = 0,8 пг/мл = 0,0008 нг/мл) для сердечного тропонина I по сравнению с 10 пг/мл (0,010 нг/мл) для наиболее чувствительного анализ cTnI в настоящее время представлен на рынке. Новый анализ имеет погрешность (%CV) в LOD >30% в LOD для наиболее чувствительного анализа cTnI, представленного в настоящее время на рынке. Величина референтного диапазона для здоровых субъектов для нового анализа составляет около 2,8 пг/мл (0,0028 нг/мл) по сравнению с 30 пг/мл (0,030 нг/мл) для наиболее чувствительного анализа cTnI, представленного в настоящее время на рынке. Учитывая эти различия в аналитических характеристиках, вполне вероятно, что у большинства пациентов с тем, что в настоящее время обозначается как «UA», обнаружат обнаруживаемые концентрации тропонина, которые превышают пороговый предел наноанализа (т. е. 2,8 пг/мл = 0,0028 нг/мл) на высокочувствительный анализ cTnI на основе наночастиц, но неопределяемые уровни тропонина в современных чувствительных анализах cTnI на основе макрочастиц.

В пилотном исследовании с помощью исследовательской версии наноанализа оценивались серийные образцы сыворотки десяти пациентов с ИМбпST из больницы Университета Пенсильвании. Эти серийные образцы были «тропонин-отрицательными» в старом лабораторном анализе (URL лабораторного анализа = 0,6 нг/мл = 600 пг/мл) для первых 1-3 заборов крови. Образцы, взятые у этих пациентов при поступлении, через 90 и 180 минут, были измерены с помощью токочувствительного анализа (Siemens [Dade Behring] Stratus CS), чувствительный анализ URL = 0,070 нг/мл = 70 пг/мл) и с помощью экспериментального высокочувствительного анализа (высокочувствительный анализ). URL анализа = 0,0028 нг/мл = 2,8 пг/мл). Ни у одного (0%), у двух (20%) и у десяти (100%) из десяти пациентов с ИМбST не было обнаружено положительной реакции на cTnI при представлении в лабораторных, чувствительных и высокочувствительных анализах соответственно. У всех 10 пациентов было измерено значение >35 пг/мл с помощью высокочувствительного анализа при поступлении. Трое пациентов оставались «отрицательными по cTnI» в течение > 180 мин при анализе, чувствительном к току.

В другом исследовании были оценены образцы от 100 пациентов с болью в груди с известным ОКС (т.е. 50 NSTEMI и 50 пациентов с «UA»). Было проведено сравнение между лабораторным устройством и высокочувствительным наноанализом с ВП 0,0028 нг/мл (2,8 пг/мл). Используя текущий лабораторный анализ (Siemens [Dade Behring] Dimension; URL = 0,100 нг/мл = 100 пг/мл), 50 пациентов с NSTEMI были отрицательными по cTnI при первом взятии пробы, а 50 пациентов с «UA» были отрицательными по cTnI на протяжении всего периода лечения. пребывания в отделении неотложной помощи и/или больнице. При представлении (t = 0 часов), 7 часов и 24 часов ни у одного (0%) пациентов с «UA» не было обнаружено положительного результата на cTnI на лабораторном приборе. Используя наноанализ с теми же образцами сыворотки пациентов с «UA», 48%, 64% и 82% были положительными на cTnI при поступлении, через 2 часа и 7 часов соответственно. Для пациентов с NSTEMI при поступлении (t = 0 часов), 7 часов и 24 часов ни у одного (0%), 56% и 98% пациентов, соответственно, не было обнаружено положительного результата на cTnI на лабораторном инструменте. Используя наноанализ с той же сывороткой пациентов с ИМбST, 76%, 98% и 100% были положительными на cTnI при поступлении, через 2 часа и 7 часов соответственно.

Эти предварительные результаты демонстрируют потенциальную эффективность этого высокочувствительного анализа cTnI для выявления аномального [cTnI] при проявлении ЭД, которое может прогрессировать до ИМ (т. «УА»). Этот высокочувствительный анализ белка может повысить клиническую полезность тестирования на ОКС в отделении неотложной помощи и других кардиологических учреждениях (например, более раннее выявление, ведущее к направленной терапии, улучшение стратификации риска, более раннее исключение боли в груди, не связанной с сердцем [NCCP ], выявление повторного инфаркта).

Определение инфаркта миокарда, используемое в этом исследовании, будет иметь значение, которое было недавно обновлено и опубликовано в выпуске Circulation от 27 ноября 2007 г. (Thygesen, et al 2007). Страница 18 этого протокола исследования содержит это определение. Определение основано на сердечном тропонине в качестве биомаркера выбора, при этом любое значение выше 99-го процентиля референтного диапазона анализа считается аномальным. Таким образом, если URL-адрес нано-анализа намного ниже URL-адреса текущего анализа, все значения, которые выше URL-адреса нано-анализа, но ниже URL-адреса текущего анализа, которые считались «UA» в текущем анализе, теперь должны считаться инфарктом миокарда, когда измеряется на наноанализе. Это может привести к удалению категории «UA» из категории ACS.

Есть также недавние исследования (Zethelius, et al., 2006; Waxman, et al., 2006), которые показывают очень низкие значения cTnI (70 лет) и у пациентов с симптоматической ЭД с уровнями cTnI, которые остаются в референтных (нормальных) диапазонах текущих анализов. Высокочувствительный анализ, который может обнаружить «тихое» повреждение сердца в этих диапазонах cTnI в кабинете кардиолога и в отделениях неотложной помощи, может быть предиктором будущего риска, который может направить соответствующие терапевтические и профилактические меры.