Természetes nyílású transzlumenális endoszkópos műtét (JEGYZETEK) Transzvaginális kolecisztektómia

Bevezetés: A Natural Orifice Translumenalis Endoscopic Surgery (NOTES) a vizsgálósebészet egy új területét írja le, amely az endoszkópot használja elsődleges műtéti eszközként. Az endoszkóp behelyezési helyei közé tartoznak a természetes nyílások, például a száj, a végbélnyílás, a hüvely vagy a húgycső. Több intézményben, köztük a Baystate Medical Centerben is folyamatban van több, hasonló technikát alkalmazó állatkísérlet. Ezek a multidiszciplináris csapatok sebészekből és gasztroenterológusokból állnak, akik együttműködnek a biztonságos és hatékony sebészeti technikák kidolgozásában a természetes szájnyíláson keresztül a sebészeti bemetszések elkerülése érdekében.

A Baystate-i NOTES csapata 2006 májusában kezdte meg az állatkísérleteket. Számos eljárást, többek között, de nem kizárólagosan a méhszarv-reszekciót (apendectomiát szimulálva), a kolecisztektómiát, a nephrectómiát, a splenectomiát, a disztális pancreatectomiát, a vékonybél-reszekciót, a mediastinalis felderítést és a hüvely-gastrectomiát sikeresen végrehajtotta a csapat. Ez a munka egy különálló, IRB által jóváhagyott protokollhoz vezetett a NOTES hasnyálmirigy-pszeudociszta-gastrostomia elvégzésére humán betegeken. Eddig 2 betegen esett át sikeresen teljesen transzluminális, endoszkópos cystgastrostomia, a harmadik eset pedig közeleg. Kutatásunk nagy része (és sok más kutatóé is) egy biztonságos gyomorzárási módszer kifejlesztésére irányul. Sajnos kulcsfontosságú tudományos kérdések továbbra is fennállnak ezzel a technikával kapcsolatban, és így a mai napig korlátozottak az emberi kísérletek. Ennek fényében más hozzáférési technikák kutatásába kezdtünk.

A nőgyógyászok régóta úgy vélik, hogy a peritoneumhoz való transzvaginális hozzáférés biztonságos módja a hasba jutásnak. A transzvaginális méheltávolítás és a transzvaginális petevezeték-lekötés valóban a nőgyógyászati ​​fegyverzet rendszeres részévé vált. MEGJEGYZÉSEK A sebészek tanultak ebből a hozzáférési megközelítésből, és elkezdték használni biztonságos útként a hasba. Valójában New York-i nyomozók1,2; San Diego3; Strasbourg, Franciaország4; Mallorca, Spanyolország5; Hamburg, Németország6, Milánó, Olaszország7; és Rio de Janeiro8,9 és São Paulo10, Brazília mind bejelentették az epehólyagot érintő transzvaginális NOTES eljárásokat. Mindezek a megközelítések a mai napig biztonsági okokból egy vagy több laparoszkópos trokárt alkalmaztak.

Elsődleges cél: Ennek a kísérleti tanulmánynak az elsődleges célja annak bemutatása, hogy a Natural Orifice Translumenalis Endoscopic Surgery (NOTES) transzvaginális kolecisztektómia technika ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint az epehólyag reszekciójának szokásos laparoszkópos sebészeti technikája.

Hipotézis: Azok a betegek, akik epehólyag-betegségük kezelésére természetes nyílású transzlumenális endoszkópos műtéten esnek át, hatékony kezelésben részesülnek, kevesebb kellemetlenséggel és gyorsabb felépüléssel, mint a szokásos sebészeti technikák.

Bevezetés: A NOTES csapata (sebész és gasztroenterológus) a Baystate-nél széleskörű tapasztalattal rendelkezik az állatkísérletekben a kereskedelemben kapható termékekkel kapcsolatos új technikák kifejlesztésében. Annak ellenére, hogy sertésmodellekben epehólyag-eltávolítást végeztünk mind transzgasztrikus, mind transzvaginális megközelítéssel, emberi esetet még nem végeztünk. A csapat sebészei jóval több mint ezer laparoszkópos kolecisztektómiát hajtottak végre; a gasztroenterológus elismert haladó terápiás endoszkópos szakorvos; a nőgyógyász pedig a transzvaginális sebészet szakértője. Meggyőződésünk, hogy az emberi tapasztalatok és az állatkísérletek kombinációja biztonságos kísérletekhez vezet az itt leírt eljárás végrehajtására.

Módszerek: Összesen 3 betegen vetik alá ezt a kísérleti sebészeti eljárást, miután teljesítik az összes belépési kritériumot, és miután megkapták a tájékozott beleegyezést. Ezeket a betegeket a Baystate ambuláns sebészeti klinikákról veszik fel. Preoperatív laboratóriumi vizsgálatok, például vérvizsgálat (májfunkció) teszteket, amilázt és lipázt, fehérvérsejtszámot és terhességi tesztet), valamint a máj ultrahangját az epehólyag-betegség dokumentálására a szokásos módon az epehólyag műtéti eltávolításán áteső betegeknél elvégzik. Ebben az eljárásban az általános érzéstelenítés és a culdotomia létrehozása után steril endoszkópot helyeznek be a hüvelybe, majd a hasba. Az endoszkóp behelyezését követően egy visszahúzó öltést vezetünk át a hasfalon és az epehólyagba, hogy az epehólyag fundusát fejfej irányban visszahúzzuk. Egy 5 mm-es trokár kerül a köldökbe, és két funkciót fog ellátni: az egyik, hogy lehetővé tegye a laparoszkópot abban az esetben, ha a kilátás megsérül vagy nem megfelelő; és kettő, amely lehetővé teszi, hogy egy klipszedőt helyezzenek a hasba a cisztás artéria és a cisztás csatorna levágásához. Az epehólyag boncolása endoszkópos eszközökkel megkezdhető, és a minta eltávolítása közvetlenül a culdotomián keresztül történik, majd a hüvelyen keresztül. Ezzel a technikával akár három sebészeti bemetszés is elkerülhető.

A műtét után a beteget egy éjszakán át a kórházban tartják. Az elbocsátást követően az eljárást követő 3-5. napon (telefonon), 1 héttel és 6 héttel utóellenőrző vizsgálatra kerül sor a beavatkozás sikerességének megállapítására. A hosszabb távú követést a beteg általános állapota határozza meg. Legalább az első 3 eljárás során laparoszkópos kamera áll rendelkezésre a steril területen, és legalább egy laparoszkópos trokárt alkalmaznak. Mint minden műtétnél, most is visszatérnénk a következő, legkevésbé invazív módhoz, ha a betegbiztonság és/vagy a nehézségi fok megköveteli, hogy így legyen. Ebben az esetben, ha a transzvaginális cholecystectomia során nehézségekbe ütköznénk, alacsony a küszöbünk ahhoz, hogy visszatérjünk laparoszkópos cholecystectomiára, vagy akár szükség szerint nyitott cholecystectomiára.

Biztonsági ellenőrzés: Az eljárás újszerűsége miatt a biztonsági információkat folyamatosan ellenőrzik. A standard laparoszkópos kolecisztektómia várt kimenetelétől eltérő szövődmények a vizsgálat idő előtti befejezését vagy ideiglenes felfüggesztését eredményezhetik, amíg értékeljük az eseményeket. Az általános sebészeti osztály egy tagja kerül kijelölésre biztonsági ellenőrnek, aki minden esetet áttekint, és az első és harmadik eset után jelentést tesz az IRB-nek.

Kockázatok és előnyök: Az ilyen típusú műtéttel kapcsolatos várható kockázatok a következők:

Vérzés, fertőzés, nyílt műtét szükségessége, epeszivárgás, epevezeték sérülés és bélsérülés. A transzvaginális NOTES megközelítésre jellemző kockázatok közé tartozik a hüvely fertőzése, dyspareunia. A hüvelyi metszésnek nincs ismert káros hatása sem a termékenységre, sem a későbbi szülésre, még az eljárást követő néhány héten belül sem. A várható előnyök közé tartozik a laparoszkópos kolecisztektómia során tapasztalt fájdalom csökkenése, valamint a kozmetikailag elfogadhatóbb eredmény.

Statisztikák: Mivel ez egy pusztán leíró tanulmány egy új technika megvalósíthatóságáról, nincs konkrét statisztika, amelyet ellenőrizni kellene.

Adattárolás: Az összegyűjtött azonosítható adatokat az elsődleges nyomozó irodájában található, zárt iratszekrényben tároljuk. Csak a PI férhet hozzá ehhez a fájlhoz.

A jövőben várhatóan több hasonló "természetes szájnyílás típusú" műtét lesz, különféle eljárások és okok sokasága miatt (nincs metszés, kevesebb fájdalom és kevesebb kórházi idő). Ezek a műtétek az első transzvaginális kolecisztektómiák közé tartoznak a világon.