P. Knowlesi Artemether-lumefantrin vs chloroquine próba (CAN KNOW)

Egyre nő a Plasmodium knowlesi, az ötödik emberi malária által okozott, természetes úton szerzett fertőzések száma [1]. 2004 óta egyre több megbetegedést jelentettek lakosok és visszatérő utazók, elsősorban Malajziából és más délkelet-ázsiai országokból, beleértve Thaiföldet, Vietnamot, Mianmart, Szingapúrt, Indonéziát és a Fülöp-szigeteket [2-8]. Az esetek egybeesnek a természetes majom gazdáinak (hosszúfarkú és sertésfarkú makákók) és az Anopheles leucosphyrus csoport szúnyogvektorának földrajzi elterjedésével [9, 10], az emberről emberre való terjedés lehetősége ismeretlen. Kelet-Malajzia az epicentrum, 2009-ben körülbelül 1400 PCR-megerősített P. knowlesi humán monofertőzésről számoltak be, amely a 2189 összes sarawaki maláriás eset 41%-át tette ki [11], és 343 eset a Sabah állam referencialaboratóriumába küldött kiválasztott mintákból. [12]. A P. knowlesi ma a malária leggyakoribb okozója a különböző régiókban, ideértve a maláriás betegek 70%-át a sarawaki Kapit erősen erdős területén [1, 13], és a Sabah belső részlegéből származó minták 63%-át [14]. ], és a maláriás betegek 87%-ában Kudat erdőirtott part menti területén Sabahban, ahol a malária fő okozója a gyermekeknél [15].

A jelentett incidencia növekedése, a mikroszkópos diagnózis nehézségei és a PCR-alapú epidemiológiai felügyeleti vizsgálatok hiánya Délkelet-Ázsiában azt jelenti, hogy a valós betegségteher alulbecsült. A P. knowlesi mikroszkopikusan tévesen P. néven azonosítható. falciparum és P. malariae a korai trofozoita, illetve a késői trofozoit és a skizont életszakasz morfológiai hasonlóságai miatt, a vizsgálatok a P. malariae 80%-át [16-19] és a P. falciparum 7-12%-át mutatták ki [1 , 16] ebben a régióban valójában P. knowlesi, ha PCR-rel véglegesen értékeljük. A téves diagnózisnak kezelési vonatkozásai vannak, mivel a P. malariae-val ellentétben a knowlesi malária gyors 24 órás replikációs rátával rendelkezik, és hiperparazitémiát, súlyos szövődményeket és végzetes kimeneteleket okozhat [13, 17, 18], míg a klorokin véletlen alkalmazása széles körben klorokinként. rezisztens P. falciparumnak is lehetnek végzetes következményei.

Egyre nő a Plasmodium knowlesi, az ötödik emberi malária által okozott, természetes úton szerzett fertőzések száma [1]. 2004 óta egyre több megbetegedést jelentettek lakosok és visszatérő utazók, elsősorban Malajziából és más délkelet-ázsiai országokból, beleértve Thaiföldet, Vietnamot, Mianmart, Szingapúrt, Indonéziát és a Fülöp-szigeteket [2-8]. Az esetek egybeesnek a természetes majom gazdáinak (hosszúfarkú és sertésfarkú makákók) és az Anopheles leucosphyrus csoport szúnyogvektorának földrajzi elterjedésével [9, 10], az emberről emberre való terjedés lehetősége ismeretlen. Kelet-Malajzia az epicentrum, 2009-ben körülbelül 1400 PCR-megerősített P. knowlesi humán monofertőzésről számoltak be, amely a 2189 összes sarawaki maláriás eset 41%-át tette ki [11], és 343 eset a Sabah állam referencialaboratóriumába küldött kiválasztott mintákból. [12]. A P. knowlesi ma a malária leggyakoribb okozója a különböző régiókban, ideértve a maláriás betegek 70%-át a sarawaki Kapit erősen erdős területén [1, 13], és a Sabah belső részlegéből származó minták 63%-át [14]. ], és a maláriás betegek 87%-ában Kudat erdőirtott part menti területén Sabahban, ahol a malária fő okozója a gyermekeknél [15].

A jelentett incidencia növekedése, a mikroszkópos diagnózis nehézségei és a PCR-alapú epidemiológiai felügyeleti vizsgálatok hiánya Délkelet-Ázsiában azt jelenti, hogy a valós betegségteher alulbecsült. A P. knowlesi mikroszkopikusan tévesen P. néven azonosítható. falciparum és P. malariae a korai trofozoita, illetve a késői trofozoit és a skizont életszakasz morfológiai hasonlóságai miatt, a vizsgálatok a P. malariae 80%-át [16-19] és a P. falciparum 7-12%-át mutatták ki [1 , 16] ebben a régióban valójában P. knowlesi, ha PCR-rel véglegesen értékeljük. A malária jelenlegi gyorsdiagnosztikai tesztjei (RDT) képesek megkülönböztetni a falciparumokat A malária jelenlegi gyorsdiagnosztikai tesztjei (RDT) képesek megkülönböztetni a falciparumot más Plasmodium fajoktól, amelyek érzékenysége akár 99% is lehet 1000/μl-nél nagyobb parazitaszám esetén [20], specifikus antigént még nem fejlesztettek ki, és a jelenlegi antitest panelek nem képesek megkülönböztetni a P. knowlesi és más kevert Plasmodium spp. fertőzések [21]. A téves diagnózisnak kezelési vonatkozásai vannak, mivel a P. malariae-val ellentétben a knowlesi malária gyors 24 órás replikációs rátával rendelkezik, és hiperparazitémiát, súlyos szövődményeket és végzetes kimeneteleket okozhat [13, 17, 18], míg a klorokin véletlen alkalmazása széles körben klorokinként. rezisztens P. falciparumnak is lehetnek végzetes következményei.

Az artemeter-lumefantrin (A-L) egy gyakori és széles körben elérhető ACT, és az artesunate-mefloquine (AS-MQ) mellett egyike a WHO által javasolt két első vonalbeli lehetőségnek a szövődménymentes P. falciparum fertőzés kezelésére, amelyeket Malajziában és a Malajziában regisztráltak. a nemzetközi jó gyártási gyakorlat (GMP) szabványai szerint készül. Az ACT-k jelentik a malária felszámolására irányuló erőfeszítések jelenlegi támaszát 28, amelynek hatásmechanizmusa a paraziták tömegének gyors csökkenését és a klinikai tünetek megszűnését eredményezi, míg a hosszan ható komponens megszünteti a maradék parazitákat és késlelteti a de novo rezisztencia kialakulását 29,30 .

Az A-L kezdeti jelentése knowlesi malária kezelésére retrospektív vizsgálatunkból származik, amely egy Sabah-i felsőoktatási kórházban történt, ahol a PCR-rel igazolt, szövődménymentes P.knowlesi-fertőzésben szenvedő 34 betegből 8-at orális artemether-lumefantrinnal kezeltek. A mikroszkópos parazita-tisztulási idő mediánja 1 nap volt (0-3 tartomány), ami szignifikánsan gyorsabb volt, mint a klorokint kapóknál (medián 2,5 nap, 1-3 tartomány), ugyanakkor ez a kórházi kezelés és az egészségügyi szektor költségeinek csökkenését is eredményezte. Az 1. napon élősködők aránya 33% volt16. Későbbi, ugyanazon a helyszínen végzett prospektív vizsgálatunk 109 knowlesi maláriás beteget dokumentált, amelyet sikeresen kezeltek A-L-vel, és nem azonosítottak kiújulást. A tanulmányból származó, nem publikált adatok azt mutatták, hogy a szövődménymentes P. knowlesi maláriában szenvedő betegek közül 51-en részesültek A-L monoterápiában, a parazita-tisztulási idő mediánja 2 nap volt31.

Az AS-MQ mellett az A-L értékelésére is szükség van, mivel számos farmakokinetikai és farmakodinámiás különbség van, amelyek befolyásolhatják a klinikai eredményeket. Az AS-MQ-val ellentétben az A-L megfelelő orális felszívódásához zsíros ételekkel történő együttadás szükséges, napi kétszeri adagolással28. A hosszabb hatású partner gyógyszer az A-L-ben a lumefantrin, amelynek felezési ideje 3 nap, szemben az AS-MQ mefloquinjával, amely 21 nap. Ezért eltérések lehetnek a P. knowlesi kiújulásában a 28. vagy a 42. napon, mint a WHO által a malária elleni hatékonysági monitorozási vizsgálatokhoz javasolt követési idő32.

A sarawaki Kapit Kórház betegeinek 2004-es retrospektív áttekintése után kezdetben azt javasolták, hogy a klorokin és a primakin kedvező kezelési eredményekkel járjon a nem szövődménymentes P. knowlesi humán fertőzések esetében15. Ezt követően 2006 és 2007 között egyetlen prospektív megfigyeléses vizsgálatban ugyanazon a helyen végeztek klorokint 25 mg/ttkg teljes alapdózisban és primakint gametocid szerként 73, szövődménymentes PCR-rel megerősített P. knowlesi maláriában szenvedő betegnek, az eredmények medián értéket mutattak. láz-clearance 26 óra, átlagos idő 50% és 90% mikroszkopikus parazita-clearance 3,1 és 10,3 óra, és a PCR-rel korrigált átlagos kiürülési idő 3 nap. Az 1. napon fennmaradó parazitaemiás arány 55% volt. A 60 beteg közül, akik befejezték a 28 napos követést, egyik sem mutatott rezisztenciát, újrafertőződést vagy kiújulást 25.