A mucolitikumok és hörgőtágítók rutin porlasztásának hatékonysága mechanikus lélegeztetés során (Nebulae)

Részletes leírás klinikai trials.gov:

Tervezés: Ez egy vizsgáló által kezdeményezett, többközpontú, randomizált, kontrollált, párhuzamos kétcsoportos, nem inferiority vizsgálat intubált és lélegeztetett felnőtt intenzív osztályos betegeken. Összesen 950 beteg vesz részt legalább hat résztvevő központban. Az intenzív osztályra történő felvételkor és a lélegeztetés megkezdésekor egymást követően intubált és lélegeztetett felnőtt intenzív betegeket vesznek fel, akiknek a lélegeztetési időtartama legalább 24 óra.

Módszerek: A betegeket véletlenszerűen besorolják a következőkre: „rutin porlasztás”, azaz mucolitikumok és hörgőtágítók porlasztása, 6 óránként (azaz napi 4 alkalommal) a lélegeztetés teljes időtartama alatt, vagy „porlasztás csak szigorú klinikai indikációk esetén”. , azaz a mucolitikumok porlasztása tartós sűrű és szívós köpet előfordulása esetén, és csak az aktív párásítás beállítása után. Hörgőtágítók porlasztása hörgőgörcs előfordulása esetén, és csak akkor, ha a hörgőgörcs jelei és tünetei (zihálás, megnövekedett légúti nyomás, növekvő légúti ellenállás, a de end tidal CO2 monitorozásának felfelé mutató görbéje) megerősítést nyernek. A porlasztás megkezdésére vonatkozó döntést naponta értékelni kell. Ha a klinikai javallat már nem áll fenn, a kezelést le kell állítani.

A betegeket véletlenszerűen, 1:1 arányban osztják be mindkét porlasztási stratégia egyikébe az intenzív osztályba való felvételt és az intubálást követő 24 órán belül, és csak akkor, ha a beteg vagy a beteg törvényes képviselője aláírja a beleegyezésüket. A véletlenszerűsítés egy dedikált, jelszóval védett, SSL-titkosított webhely használatával történik. A véletlenszerűsítési szekvenciát egy dedikált számítógépes randomizációs szoftver generálja véletlenszerű blokkméretek felhasználásával, és központonként rétegződik. A beavatkozás jellegéből adódóan a gondozók elvakítása nem lehetséges. Az adatok elemzése vakon történik a beavatkozás típusára vonatkozóan.

Szabványos ellátás: a szokásos ellátást a részt vevő központok helyi irányelvei szerint biztosítják. Javaslatok a gépi lélegeztetéshez: A kezelőorvosoknak javasolt a tüdővédő lélegeztetési stratégiák alkalmazása, beleértve az alacsonyabb légzési térfogat (≤ 6 ml/kg becsült testtömeg) és/vagy alacsonyabb légúti nyomás (≤ 30 cmH2O) alkalmazását. A pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) és a belélegzett oxigén (FiO2) szintjét az oxigén parciális nyomásán (PaO2) titráljuk, lehetőleg PEEP/FiO2 táblázat segítségével. Ha a spontán lélegeztetést jól tolerálják, akkor attól kezdve a lélegeztetés végéig használják. Ezt követően a szellőztetésről való leszoktatás a nyomástámogató szint fokozatos csökkentésével történik. Naponta felmérik a beteg elválasztási készségét.

Monitoring: a betegbiztonság figyelemmel kísérését és a biztonsági kérdések felülvizsgálatát egy kijelölt független Adatbiztonsági és Monitoring Tanács (DSMB) végzi. A DSMB felügyeli a tanulmány lefolytatásának etikáját a Helsinki Nyilatkozattal összhangban. Az összes (súlyos) nemkívánatos eseményt (SAE) a helyi nyomozók összegyűjtik, és elküldik egy kijelölt SAE-menedzsernek, aki bemutatja az eseményeket a DSMB-nek értékelésre.

Időközi elemzés: A biztonságosságra vonatkozó időközi elemzést azután kell elvégezni, hogy a vizsgált populáció első egyharmada (193), illetve kétharmada (388) bekerült a vizsgálatba, és elvégezte az elsődleges eredmény követését. A fő probléma a csővel kapcsolatos események előfordulása a nem porlasztott csoportban, a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás kialakulása a porlasztásos csoportban. Súlyos nemkívánatos események (SAE), például halál, lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás, ARDS, újonnan fellépő kamrai tachyarrhythmia hemodinamikai instabilitással, ami miatt beavatkozás szükséges, vagy a vizsgálati beavatkozással esetlegesen összefüggő csőelzáródást kell összehasonlítani.

Adatgyűjtés: Az adatokat a felvételkor, naponta 28. napig gyűjtik mind az intenzív osztályra való felvételt, mind az intubációt követően, valamint a 90. napon mind az intenzív osztályra történő felvételt, mind az intubációt követően. Az adatgyűjtést a véletlen besorolási csoportban megvakult vizsgáló végzi, kivéve a 90. napon, ha a beteget elbocsátják. Ebben az esetben a nyomon követés telefonon történik. Az adatokat egy betegazonosító szám (PIN) kódolja, amelynek kódját a helyi telephelyeken biztonságban tartják. Az adatokat a helyi nyomozók egy internetes elektronikus ügyirat-űrlapra (CRF) írják át.

A mintaméret számítása: A csoportméret számítása a nem alsóbbrendűség bizonyítására összpontosít. Ha az egyes csoportokban a mintanagyság 445 (összesen 890 beteg), akkor a log-transzformált normalizált adatok egyoldalú non-inferiority tesztje (0,05-re célozva) 80%-kal utasítja el azt a nullhipotézist, miszerint a lélegeztetőgépek száma szabadnapok (VFD) az intervenciós csoportban (porlasztás szigorú klinikai javallat alapján) 10%-kal alacsonyabb a VFD-k számánál a kontrollcsoportban (rutin porlasztás), és a variációs együttható 0,70, az alternatíva javára hipotézis szerint a VFD-k száma az intervenciós csoportban nem alacsonyabb. A 10%-os ráhagyás választását az indokolja, amit klinikai szempontból elfogadhatónak tartunk, mint a lélegeztetőgép-mentes időszak maximálisan elfogadható csökkentését a non-inferiority miatt. Klinikailag ez az árrés azt jelenti, hogy a gépi lélegeztetés időtartamának >10%-os növekedése több mint 12 órával csökkenti a lélegeztetőgép-mentes napokat (az átlagos 5 napos gépi lélegeztetés időtartamára számítva), ami alacsonyabbnak tekinthető, feltételezve, hogy az adatok t-próbával a log skálán elemezzük az átlagok 5%-os szintű különbségére. A körülbelül 5%-os várható kiesés lehetővé tétele érdekében a szám 475 (összesen 950).

Mivel ez egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat, arra számítunk, hogy ebben a nagy vizsgálati populációban a randomizáció kellően kiegyensúlyozza az alapjellemzőket. Ha azonban kiegyensúlyozatlanság lép fel, a Cox-arányos kockázati modellt alkalmazzák, és ennek megfelelően módosítják.

A porlasztás elsődleges kimenetelre gyakorolt ​​hatását előre meghatározott alcsoportokban vizsgáljuk a párásítási módszer (aktív vagy passzív), a különböző típusú porlasztók és a folyamatos versus légzéssel működtetett porlasztás alapján.

Az eseményig eltelt idő változói: Az eseményig eltelt idő változóit (mortalitás, extubáció, tracheotómia, VAP, ARDS, csőelzáródás) Cox-regresszióval elemezzük, és Kaplan-Meier vizualizáljuk.

Ha az indikációra porlasztott csoport alsóbbrendűségének 95%-os CI felső határa < 10%, az alacsonyabb rendűség nullhipotézisét el kell utasítani. Ha a nem alsóbbrendűségi kritérium teljesül, akkor az elsődleges végpont, a lélegeztetőgép-mentes napok felsőbbrendűsége kerül tesztelésre.

Szervezet: A vizsgálatot az FP, a JB, az MJS és az SMvdH végzi. Az SMvdH és az FP vezeti a projektet. Segítséget nyújtanak a résztvevő klinikai telephelyeknek a vizsgálatok lebonyolításában, nyilvántartásában és adatkezelésében. A helyi vizsgálók minden helyszínen véletlenszerű besorolást végeznek, felügyelik az adatgyűjtést és biztosítják a helyes klinikai gyakorlat betartását a vizsgálat során.