Mukolyyttien ja keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden rutiininomaisen sumutuksen tehokkuus mekaanisen ilmanvaihdon aikana (Nebulae)

Yksityiskohtainen kuvaus klinikan trials.gov:

Suunnittelu: Tämä on tutkijan aloittama, monikeskus, satunnaistettu, kontrolloitu, rinnakkaisryhmä, non-inferiority -tutkimus intuboiduilla ja ventiloiduilla aikuisilla teho-osastoilla. Mukana on yhteensä 950 potilasta vähintään kuudessa osallistuvassa keskuksessa. Peräkkäiset intuboidut ja ventiloidut aikuiset tehohoitopotilaat, joiden ventilaation oletettu kesto on vähintään 24 tuntia, rekrytoidaan teho-osastolle saapumisen ja ventilaation alkaessa.

Menetelmät: Potilaat satunnaistetaan saamaan joko "rutiininebulisaatiota" eli mukolyyttien ja keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden sumutusta, joka annetaan 6 tunnin välein (eli 4 kertaa päivässä) koko ventilaation ajan, tai "sumutus vain tiukoissa kliinisissä indikaatioissa". eli mukolyyttien sumuttaminen, jos esiintyy jatkuvasti paksua ja sitkeää ysköstä, ja vasta sen jälkeen, kun aktiivinen kostutus on asetettu. Keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden sumuttaminen bronkospasmin ilmaantuessa ja vain silloin, kun bronkospasmin merkit ja oireet (hengityksen vinkuminen, kohonneet hengitysteiden paineet, lisääntynyt hengitysteiden vastus, ylöspäin kalteva käyrä hengityksen loppuvaiheen CO2-seurannassa) varmistuvat. Päätös sumutuksen aloittamisesta tulee arvioida päivittäin. Jos kliinistä indikaatiota ei enää ole, hoito tulee lopettaa.

Potilaat jaetaan satunnaisesti suhteessa 1:1 johonkin molemmista nebulisaatiostrategioista 24 tunnin kuluessa teho-osastolle saapumisesta ja intubaatiosta ja vain, jos potilas tai potilaan laillinen edustaja on allekirjoittanut tietoisen suostumuksen. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä omistettua, salasanalla suojattua, SSL-salattua verkkosivustoa. Satunnaisjärjestys on luotu omistetun tietokoneen satunnaistusohjelmiston avulla käyttäen satunnaisia ​​lohkokokoja ja kerrostetaan keskuskohtaisesti. Intervention luonteesta johtuen hoitajien sokeuttaminen ei ole mahdollista. Tietojen analysointi suoritetaan sokkoutuneena interventiotyypin suhteen.

Normaali hoito: normaalihoitoa tarjotaan osallistuvien keskusten paikallisten ohjeiden mukaisesti. Suositukset koneelliselle ventilaatiolle: Hoitavia lääkäreitä kehotetaan käyttämään keuhkoja suojaavia ventilaatiostrategioita, mukaan lukien pienempiä hengityksen tilavuuksia (≤ 6 ml/kg ennustettu ruumiinpaino) ja/tai alhaisempia hengitysteiden paineita (≤ 30 cmH2O). Positiivisen uloshengityspaineen (PEEP) ja sisäänhengitetyn hapen (FiO2) tasot titrataan hapen osapaineella (PaO2), mieluiten käyttämällä PEEP/FiO2-taulukkoa. Jos spontaani ventilaatio on hyvin siedetty, sitä käytetään siitä lähtien ventilaation loppuun asti. Sen jälkeen tuuletuksesta vieroitus suoritetaan alentamalla asteittain paineen tukitasoa. Potilaan vieroitusvalmiutta arvioidaan päivittäin.

Valvonta: potilasturvallisuuden valvonnasta ja turvallisuusasioiden tarkastelusta vastaa nimetty riippumaton Data Safety and Monitoring Board (DSMB). DSMB valvoo Helsingin julistuksen mukaisen tutkimuksen suorittamisen etiikkaa. Paikalliset tutkijat keräävät kaikki (vakavat) haittatapahtumat (SAE) ja lähettävät ne nimetylle SAE-johtajalle, joka esittää tapahtumat DSMB:lle arvioitavaksi.

Välianalyysi: Turvallisuutta koskeva välianalyysi suoritetaan sen jälkeen, kun ensimmäinen kolmasosa (193) ja kaksi kolmasosaa (388) tutkimuspopulaatiosta on otettu mukaan ja on suorittanut seurannan ensisijaisen tuloksen saavuttamiseksi. Suurin huolenaihe on putkeen liittyvien tapausten esiintyminen ei-sumutusryhmässä ja ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen kehittyminen sumutuksen saaneiden ryhmässä. Vakavia haittatapahtumia (SAE), kuten kuolema, hengityslaitteeseen liittyvä keuhkokuume, ARDS, uusi kammiotakyarytmia, johon liittyy hemodynaamista epävakautta, minkä vuoksi interventio on aiheellinen tai putken tukkeumaa, joka mahdollisesti liittyy tutkimusinterventioon, verrataan.

Tiedonkeruu: Tiedot kerätään sisällyttämisen yhteydessä, päivittäin 28. päivään sekä teho-osastolle tulon että intuboinnin jälkeen ja päivänä 90 sekä teho-osastolle ottamisen että intuboinnin jälkeen. Tiedonkeruun suorittaa satunnaistusryhmää varten sokkoutunut tutkija, paitsi päivänä 90, jos potilas on kotiutettu. Tällöin seuranta suoritetaan puhelimitse. Tiedot koodataan potilastunnusnumerolla (PIN), jonka koodi säilytetään turvassa paikallisissa toimipisteissä. Paikalliset tutkijat kopioivat tiedot Internet-pohjaiseen sähköiseen tapausrekisterilomakkeeseen (CRF).

Otoskoon laskenta: Ryhmäkoon laskennassa keskitytään osoittamaan ei-alempiarvoisuus. Kun otoskoko kussakin ryhmässä on 445 (yhteensä 890 potilasta), yksipuolisella non-inferiority-testillä (tavoite 0,05) log-muunnetuille normalisoiduille tiedoille on 80 %:n valta hylätä nollahypoteesi, jonka mukaan hengityslaitteiden määrä vapaita päiviä (VFD) interventioryhmässä (sumutus tiukan kliinisen indikaation mukaan) on 10 % pienempi kuin kontrolliryhmän VFD:n määrä (rutiininebulisaatio) ja variaatiokerroin 0,70 vaihtoehdon hyväksi. hypoteesi, jonka mukaan VFD:iden määrä interventioryhmässä ei ole huonompi. 10 %:n marginaalin valinta perustuu siihen, mitä pidämme kliinisestä näkökulmasta hyväksyttävänä hengityskonevapaan ajanjakson maksimaalisena hyväksyttävänä lyhentämisenä ei-alempiarvoisuuden vuoksi. Kliinisesti tämä marginaali tarkoittaa, että > 10 %:n lisäys koneellisen ventilaation kestossa vähentää hengityskonevapaita päiviä > 12 tunnilla (laskettuna 5 päivän keskimääräiselle mekaanisen ventilaation kestoajalle), mikä katsotaan huonommaksi olettaen, että tiedot analysoidaan log-asteikolla t-testillä keskiarvojen erojen varalta 5 % tasolla. Odotettu noin 5 %:n pudotus otetaan huomioon 475 (yhteensä 950).

Koska tämä on satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, odotamme, että satunnaistaminen tässä suuressa tutkimuspopulaatiossa tasapainottaa riittävästi lähtötilanteen ominaisuuksia. Jos epätasapainoa kuitenkin esiintyy, käytetään Coxin suhteellista vaaramallia ja sitä mukautetaan vastaavasti.

Nebulisaation vaikutusta ensisijaiseen lopputulokseen tutkitaan ennalta määritellyissä alaryhmissä kostutusmenetelmän (aktiivinen tai passiivinen), erityyppisten sumuttimien ja jatkuvan vs. hengityksen avulla tapahtuvan sumutuksen perusteella.

Aika tapahtumaan -muuttujat: Aika tapahtumaan kiinnostavat muuttujat (kuolleisuus, ekstubaatio, trakeotomia, VAP, ARDS, putken okkluusio) analysoidaan Cox-regressiolla ja visualisoidaan Kaplan-Meierilla.

Jos 95 %:n luottamusvälin yläraja inferioriteettisumukselle indikaatioon saaneella ryhmällä on < 10 %, alemmuushypoteesi hylätään. Jos ei-inferiority-kriteeri täyttyy, ensisijaisen päätepisteen, hengityskonevapaiden päivien paremmuus testataan.

Organisaatio: Tutkimuksen toteuttavat FP, JB, MJS ja SMvdH. SMvdH ja FP johtavat projektia. He auttavat osallistuvia kliinisiä paikkoja kokeiden hallinnassa, kirjaamisessa ja tiedonhallinnassa. Paikalliset tutkijat kussakin paikassa suorittavat satunnaistuksen, valvovat tiedonkeruuta ja varmistavat hyvän kliinisen käytännön noudattamisen tutkimuksen aikana.