A konszolidatív, érintett helyen végzett sugárterápia hatékonysága korlátozott stádiumú diffúz nagy B-sejtes limfómában szenvedő betegeknél

A diffúz nagy B-sejtes limfóma (DLBCL) a limfómák heterogén csoportja, és az összes non-Hodgkin limfóma diagnózisának körülbelül egyharmadát teszi ki. A diagnózis felállításakor a betegek körülbelül 25-30%-ánál korlátozott stádiumú betegség (I-II. szakasz). A kombinált modalitású terápia (CMT), beleértve a kemoterápiát és az érintett mező sugárterápiát (IFRT), a korlátozott stádiumú DLBCL optimális kezelése. A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) irányelvei három R-CHOP+IFRT ciklust javasolnak a korai stádiumú, nem terjedelmes betegségek esetén, de lehetővé teszik hat-nyolc R-CHOP ciklus beadását IFRT-vel vagy anélkül. Ezeknek a betegeknek a prognózisa kedvező, az 5 éves teljes túlélés (OS) aránya 70% és 92% között van a gyógyító szándékú kezeléseket követően.

Valójában a korlátozott stádiumú DLBCL-ben a konszolidációs sugárterápia (RT) értéke több jól ismert jelentésben bizonytalan. Ezek közé tartozik a késői relapszusokról szóló jelentés az SWOG-tanulmányban, az RT-nek a rövid kemoterápiához való hozzáadása egy idős betegeken végzett európai tanulmányban, valamint az intenzív kemoterápia előnye a rövid CHOP plusz RT-vel szemben az Európában vizsgált fiatalabb betegeknél. . Másrészt bizonytalan, hogy a konszolidációs RT-t kombináló kemoterápia hány ciklusban elegendő a CMT hatékonyságának fenntartásához korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegeknél. A GELA LNH 93-1, önmagában alkalmazott agresszív kemoterápia kísérletében a dózis-intenzív doxorubicint, ciklofoszfamidot, vindezint, bleomicint és prednizont (ACVBP) úgy alakították ki, hogy összehasonlítsák a CHOP plusz IFRT három ciklusával stádiumban lévő betegeknél. I-II többnyire alacsony kockázatú agresszív limfóma. A dózisintenzitású kemoterápiában részesülő betegeknél szignifikánsan magasabb volt az 5 éves eseménymentes és teljes túlélési arány (OS), mivel a rövidített terápia nem volt elegendő a túlzottan távoli relapszusok leküzdésére. Az SWOG 8736-os kísérletben az eredmények egyértelműen az RT fedélzeten tartása mellett szóltak, de a progressziómentes túlélés (PFS) és az OS görbék a CHOP+IFRT kar három ciklusa és a CHOP kar nyolc ciklusa között 7 év után kezdenek átfedni. és 9 évvel a kezelés után a késői limfóma-relapszusok túlzott száma miatt abban a csoportban, amely három ciklus CHOP+IFRT-t kapott. A 60 évnél idősebb, lokalizált agresszív limfómában szenvedő betegek esetében a GELA LNH 93-4 vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az 5 éves eseménymentes túlélés (EFS) és az OS nem volt szignifikáns különbség a CHOP négy ciklusa és a négy CHOP ciklus között. ezt követi a sugárterápia. Összefoglalva, nem elegendő, hogy a rövidített terápiában szisztémás kezelésként három CHOP ciklus a korlátozott stádiumú DLBCL-t kezelte a korábbi randomizált vizsgálatok eredményei szerint. Ezek az eredmények összhangban vannak az M. D. Anderson Cancer Center (MDACC) retrospektív eredményeivel. Hat-nyolc kemoterápiás ciklus lehet a megfelelő kezelés a korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegek számára, akik RT-t kaptak a lényegesen jobb eredmény érdekében.

A klinikai előnyök növelése és a besugárzással és/vagy kemoterápiával kapcsolatos késői szövődmények csökkentése érdekében az elmúlt években a korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegek kemoterápiáját követő konszolidációs RT-t irányították. Ez azon a megfigyelésen alapul, hogy a lokális kiújulás a leggyakrabban előforduló első sikertelenség a szisztémás terápia után, és az IFRT kiváló infield kontrollt ér el a betegség eredeti helyén. A sugárterápia hozzáadásával elért jobb helyi kontroll a hosszú távú eredmények javulását eredményezheti. Az RT kiegészítésének előnyei nyilvánvalóak a dózisintenzív vagy több ciklusú kemoterápia mellékhatásainak csökkentésében, a lokális kontroll fokozásában, sőt az OS javításában is. Azonban a konszolidációs RT-vel kapcsolatos szövődményeket, beleértve a második rosszindulatú daganatokat és más nem daganatos késői eseményeket, szintén hangsúlyozni kellett azon korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegek esetében, akik meggyógyultak és hosszú távú túlélést mutatnak. A kezelés morbiditásának csökkentése fontos szempont a terápiás arány optimalizálása érdekében. Az előnyben részesített lehetőségek közé tartozik a sugármező méretének csökkentése és a sugárterápia dózisának csökkentése. Az általános dózist úgy határozták meg, hogy a kemoterápia után teljes választ (CR) mutató betegeknél 30-36 Gy, a részleges válasz (PR) esetében pedig 40-50 Gy volt. Az extenzív sugárterápiához képest a rövid kemoterápia, amelyet az IFRT követ a korai stádiumú betegségek esetén, biztonságos és lényegesen hatékonyabb. Az RT-vel elért magas szintű helyi betegségkontroll fenntartása és a sugárzás által kiváltott toxicitás kockázatának minimalizálása érdekében a korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegeknél a korlátozottabb stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegeknél korlátozottabb sugárterápiás térméretről számoltak be, amely az IFRT-ről a bruttó tumortól való ésszerű különbségre változik. . A Yu által közölt koreai retrospektív eredmények azt mutatják, hogy az érintett csomópontos sugárterápiával (INRT) kezelt OS és relapszusmentes túlélés (RFS) 10 éven belül 4 CHOP vagy R-CHOP kemoterápia medián ciklusát követően ugyanazokkal a kezelési eredményekkel rendelkezik, mint az IFRT. 86 I., II. stádiumú fej-nyaki DLBCL-ben szenvedő betegen. Az INRT sugárterápiás mező mérete jobban lokalizált, hogy lefedje a prekemoterápiás bruttó betegséget, legalább 2-3 cm-es margókkal, miközben nem tartalmazza az azonos oldali teljes nyakat. Célja a sugárterápia által kiváltott toxicitás csökkentése, Campbell et al. csökkentette a mező méretét IFRT-ről INRT<5 cm-re a korlátozott stádiumú DLBCL kezelésében, rövidített szisztémás terápiával és konszolidációs RT-vel. Az eredmények azt mutatják, hogy a csak távoli relapszus volt az első kudarc leggyakoribb mintája, és a csak marginális relapszus megnyugtatóan ritka (2%) volt az INRT csoportjában. A TTP-t, a PFS-t és az OS-t nem befolyásolja a sugárterápiás tércsökkentés.

A kisebb RT-mezők a sugárzás által kiváltott toxicitás és a sugárzás által kiváltott második rosszindulatú daganatok alacsonyabb arányát eredményezik a hosszú távú túlélőknél. Sajnos a korábbi tanulmányokban közölt INRT bizonyos korlátozása megtörténik. Az érintett helyek csak a fejben és a nyakban találhatók, és az összehasonlító karokat a koreai kutatás nem tervezi. Bár Campbell és munkatársai eredményei azt mutatják, hogy a mező méretének IFRT-ről 5 cm-re csökkentése INRT-re csökkenti az alacsony marginális kiújulási kockázatot, és nincs hatással az általános eredményre, a kutatás retrospektív volt, és nem elemezte, hogy ez befolyásolja-e a konszolidációs INRT hatékonyságát. a kemoterápia hatására. Ezenkívül Campbell és munkatársai kutatásában az INRT klinikai céltérfogata (CTV) a betegség prekemoterápiás térfogatát ölelte fel, a kemoterápia utáni anatómiai határokon belül a súlyos betegség szubklinikai területének biológiai régiója helyett. Ugyanakkor a CTV-ből egy fizikai koncepciót, a tervezési céltérfogatot (PTV) kell kialakítani, figyelembe véve a fiziológiás mozgást és az interfrakciós felállás variációját. Ehhez a Campbell és munkatársai által az „involved-node radioterápia legfeljebb 5 cm-es margókkal (INRT<5 cm)” irányított legfeljebb 5 cm-es szélesség a nem egyenletes margókért felelős. A tényleges sugárterápiás térméret a kezelő sugáronkológus belátása szerint változott.

Szükséges, hogy egy olyan kutatást kell megtervezni, amely nem korlátozódik az előző tanulmányban szereplő korlátokra, hogy értékelje a kisebb RT-mezőmérettel végzett RT hatékonyságát a korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő betegek megfelelő szisztémás kezelését követően. A módosított érintett mezőn alapuló involved-site radiotherapy (ISRT) célja a kezelt sugármennyiség és a késői hatások valószínűségének csökkentése. Besugárzási céljai közé tartozik a bruttó tumortérfogat (GTV), a klinikai céltérfogat (CTV) és a tervezési céltérfogat (PTV), amelyeket a Nemzetközi Sugárzási Egységek és Mérések Jelentése (ICRU) 50. sz. Ennek alapja a súlyos betegség helyének meghatározása a kemoterápia, a GTV előtt, és egy CT-alapú térfogatot használnak olyan expanzióval, hogy CTV-t képezzenek a cranio-caudalis irányban.

Az IFRT-hez képest a PFS-t és az érintett helyszíni sugárterápiával (ISRT) kapcsolatos toxicitást a korlátozott stádiumú DLBCL-ben szenvedő CR és PR betegek esetében kellő szisztémás kezelés után értékelni kellett. Az ISRT CTV-je az a régió, amely magában foglalja a betegség prekemoterápiás térfogatát, 1,5 cm-rel cranio-caudálisan a potenciális nyirokterjedés irányába. A CTV nem terjedhet ki a levegőbe a keresztirányú síkban, és korlátozódnia kell a rák és leukémia B csoportja (CALGB) által meghatározott érintett nyirokcsomó régióra. A PTV ezután kibővül a CTV-ről a beállítási hibához és a szervmozgáshoz szükséges tartalék hozzáadásával.