Effekten av konsolidert strålebehandling med involvert sted for pasienter med diffust stort B-cellet lymfom i begrenset stadium

Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) er en heterogen gruppe lymfomer og utgjør omtrent en tredjedel av alle non-Hodgkin lymfomdiagnoser. Ved diagnose er ca. 25 % til 30 % av pasientene funnet å ha sykdom i begrenset stadium (stadium I-II). Kombinert-modalitetsterapi (CMT) inkludert kjemoterapi og involveret strålebehandling (IFRT) er den optimale behandlingen av DLBCL i begrenset stadium. Retningslinjene fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefaler tre sykluser med R-CHOP+IFRT for tidlig stadium, ikke-voluminøs sykdom, men tillater også administrering av seks til åtte sykluser med R-CHOP med eller uten IFRT. Disse pasientene har en gunstig prognose med 5-års total overlevelse (OS)-rater rapportert mellom 70 % og 92 % etter behandlinger med kurativ hensikt.

Faktisk er verdien fra konsolideringsstrålebehandling (RT) i begrenset stadium DLBCL usikker i flere kjente rapporter. Disse inkluderer rapporten om sene tilbakefall i SWOG-studien, mangelen på fordel for å legge til RT til kort kjemoterapi i en europeisk studie av eldre pasienter, og den rapporterte fordelen med et intensivt kjemoterapiregime fremfor kort CHOP pluss RT hos yngre pasienter studert i Europa . På den annen side er det usikkert hvor mange syklusers kjemoterapi som kombinerer konsoliderings-RT som er tilstrekkelig for å opprettholde effekten av CMT for pasienter med DLBCL i begrenset stadium. I utprøvingen av GELA LNH 93-1, en aggressiv kjemoterapi alene, ble et regime dose-intensert doksorubicin, cyklofosfamid, vindesine, bleomycin og prednison (ACVBP), designet for å sammenligne med tre sykluser av CHOP pluss IFRT hos pasienter med stadium I-II for det meste lavrisiko aggressivt lymfom. Pasienter som fikk kjemoterapi med doseintensitet hadde signifikant høyere 5-års hendelsesfri og total overlevelse (OS)-rater fordi den forkortede terapien ikke var nok til å overvinne de overdrevne fjerntliggende tilbakefallene. I SWOG 8736-studien var resultatene klart i favør av å beholde RT om bord, men den progresjonsfrie overlevelse (PFS) og OS-kurvene mellom tre sykluser av CHOP+IFRT-armen og åtte sykluser med CHOP-armen begynner å overlappe etter 7 år og 9 år etter behandling på grunn av det overskytende antallet sen lymfomtilbakefall i gruppen som fikk tre sykluser med CHOP+IFRT. For pasienter eldre enn 60 år med lokalisert aggressivt lymfom, viser resultatene av GELA LNH 93-4-studien at 5-års hendelsesfri overlevelse (EFS) og OS ikke var signifikante forskjeller mellom fire sykluser med CHOP alene og fire sykluser med CHOP etterfulgt av strålebehandling. Oppsummert er det ikke tilstrekkelig at tre sykluser med CHOP som systemisk behandling i den forkortede terapien behandlet begrenset stadium DLBCL i henhold til resultatene fra tidligere randomiserte studier. Disse funnene stemmer overens med de retrospektive resultatene fra M. D. Anderson Cancer Center (MDACC). Seks til åtte sykluser med kjemoterapi kan være adekvat behandling for pasienter med begrenset stadium DLBCL som fikk RT for å sikre et betydelig bedre resultat.

For å øke den kliniske fordelen og redusere senkomplikasjonene relatert til bestråling og/eller kjemoterapi, har konsolidering av RT etter kjemoterapi hos pasienter med begrenset stadium DLBCL blitt rettet de siste årene. Dette er basert på observasjonen at lokalt residiv er det vanligste mønsteret for første svikt etter systemisk terapi alene, og IFRT oppnår utmerket kontroll i felten på de opprinnelige sykdomsstedene. Forbedret lokal kontroll, oppnådd ved tillegg av strålebehandling, kan føre til forbedringer i langsiktige resultater. Fordelene med tillegg av RT er åpenbare i reduksjonen av uønskede hendelser ved dose-intenserte eller flere syklusers kjemoterapi, i økningen av lokal kontroll, og til og med i forbedringen av OS. Imidlertid var komplikasjonene knyttet til konsolidering RT, inkludert andre maligniteter og andre ikke-neoplastiske sene hendelser, også nødvendig for å understreke for de pasientene med begrenset stadium DLBCL, som ble helbredet og har en langsiktig overlevelse. Å redusere sykelighet ved behandling er en viktig faktor for å optimalisere det terapeutiske forholdet. De foretrukne alternativene inkluderer reduksjon av strålefeltstørrelse og reduksjon av stråleterapidose. Den generelle dosen ble gitt at 30-36Gy ble administrert for pasienter med fullstendig respons (CR) etter kjemoterapi og 40-50Gy for partiell respons (PR). Sammenlignet med omfattende strålebehandling, er den korte kjemoterapien etterfulgt av IFRT for tidlig sykdom trygg og betydelig mer effektiv. For å opprettholde den høye frekvensen av lokal sykdomskontroll oppnådd ved RT, samtidig som risikoen for strålingsindusert toksisitet minimeres, er det rapportert om den mer begrensede strålebehandlingsfeltstørrelsen som endrer seg fra IFRT til rimelig margin fra grov svulst hos pasienter med DLBCL i begrenset stadium. . De koreanske retrospektive resultatene rapportert av Yu viser at OS og tilbakefallsfri overlevelse (RFS) etter 10 år administrert av Involved-Node Radiotherapy (INRT) etter median 4 sykluser med CHOP eller R-CHOP kjemoterapi har samme behandlingsresultater sammenlignet med IFRT på 86 pasienter med stadium I, II hode og nakke DLBCL. Stråleterapifeltstørrelsen til INRT er mer lokalisert for å dekke prekjemoterapiens grove sykdom med marginer på minst 2 til 3 cm, mens den ikke inkluderer ipsilateral helhals. Ta sikte på å redusere stråleterapi-induserte toksisiteter, Campbell et al. reduserte feltstørrelsen fra IFRT til INRT<5 cm i behandlingen av DLBCL i begrenset stadium med forkortet systemisk terapi og konsoliderings-RT. Resultatene viser at bare fjernt tilbakefall var det vanligste mønsteret for første svikt, og bare marginalt tilbakefall var betryggende sjelden (2 %) i gruppen med INRT. TTP, PFS og OS påvirkes ikke av strålebehandlingsfeltreduksjon.

Mindre RT-felt vil føre til lavere forekomst av strålingsindusert toksisitet og strålingsindusert andre malignitet hos langtidsoverlevende. Dessverre vil noen begrensning av INRT rapportert i tidligere studier bli utført. De involverte nettstedene er bare i hode og nakke, og sammenligningsarmer er ikke designet i den koreanske forskningen. Selv om resultatene til Campbell et al viser at reduksjon av feltstørrelsen fra IFRT til INRT <5 cm opprettholder en lav marginal gjentaksrisiko uten innvirkning på det totale resultatet, var forskningen retrospektiv og analyserte ikke om effektiviteten av konsoliderings-INRT ble påvirket ved respons av kjemoterapi. Dessuten omfattet det kliniske målvolumet (CTV) av INRT i forskningen til Campbell et al. prekjemoterapivolumet av sykdom, innenfor postkjemoterapiens anatomiske grenser i stedet for den biologiske regionen av den subkliniske av grov sykdom. Samtidig må et fysisk konsept, planleggingsmålvolumet (PTV) dannes fra CTV med tanke på fysiologisk bevegelse og interfraksjonsoppsettvariasjon. For dette står de opp til 5 cm rettet i "involvert node-strålebehandling med marginer opp til 5 cm (INRT <5 cm) '' av Campbell et al for de uensartede marginene. Den faktiske strålebehandlingsfeltstørrelsen varierte i henhold til den behandlende stråleonkologens skjønn.

Det er nødvendig at en forskning uten begrensning i tidligere studie bør utformes for å evaluere effekten av RT med mindre RT-feltstørrelse etter tilstrekkelig systemisk behandling for pasienter med begrenset stadium DLBCL. Involvered-site radiotherapy (ISRT), basert på et modifisert involvert felt, har som mål å redusere det behandlede strålevolumet og sannsynligheten for seneffekter. Strålingsmålene inkluderer et brutto tumorvolum (GTV), et klinisk målvolum (CTV) og et planleggingsmålvolum (PTV), som ble definert i International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Dette er basert på å definere stedet for grov sykdom før kjemoterapi, GTV og bruke et CT-basert volum med utvidelse for å danne en CTV i kranio-kaudal retning.

Sammenlignet med IFRT, skulle PFS og toksisitet relatert til strålebehandling på involveret sted (ISRT) evalueres for CR- og PR-pasienter med DLBCL i begrenset stadium etter tilstrekkelig systemisk behandling. CTV av ISRT er definert som regionen inkludert prekjemoterapivolumet av sykdom med 1,5 cm margin utvidet kraniokaudalt i retning av potensiell lymfatisk spredning. CTV-en bør ikke strekke seg inn i luften i tverrplanet og bør begrenses i den involverte lymfeknuteregionen definert av Kreft- og Leukemigruppe B (CALGB). PTV-en utvides deretter fra CTV ved å legge til nødvendig margin for oppsettsfeil og orgelbevegelse.