Effektiviteten av konsoliderad strålbehandling på inblandad plats för patienter med diffust stort B-cellslymfom i begränsat stadium

Diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) är en heterogen grupp av lymfom och utgör ungefär en tredjedel av alla icke-Hodgkin-lymfomdiagnoser. Vid diagnos visar sig cirka 25 % till 30 % av patienterna ha en sjukdom i ett begränsat stadium (stadium I-II). Kombinerad modalitetsterapi (CMT) inklusive kemoterapi och involverad strålbehandling (IFRT) är den optimala behandlingen av DLBCL i begränsat stadium. Riktlinjerna från National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekommenderar tre cykler av R-CHOP+IFRT för tidig, icke skrymmande sjukdom, men tillåter också administrering av sex till åtta cykler av R-CHOP med eller utan IFRT. Dessa patienter har en gynnsam prognos med 5-års total överlevnad (OS) rapporterade mellan 70 % och 92 % efter behandlingar med kurativ avsikt.

Faktum är att värdet från konsolideringsradioterapi (RT) vid DLBCL i begränsat stadium är osäkert i flera välkända rapporter. Dessa inkluderar rapporten om sena skov i SWOG-studien, bristen på nytta av att lägga till RT till kort kemoterapi i en europeisk studie av äldre patienter och den rapporterade fördelen med en intensiv kemoterapiregim framför kort CHOP plus RT hos yngre patienter som studerats i Europa . Å andra sidan är det osäkert hur många cykler kemoterapi som kombinerar konsolidering RT är tillräcklig för att upprätthålla effekten av CMT för patienter med DLBCL i begränsat stadium. I prövningen av GELA LNH 93-1, en aggressiv kemoterapi enbart, en regim var dosintensiverad doxorubicin, cyklofosfamid, vindesine, bleomycin och prednison (ACVBP), utformades för att jämföra med tre cykler av CHOP plus IFRT hos patienter med stadium I-II mestadels lågrisk aggressivt lymfom. Patienter som fick kemoterapi med dosintensitet hade signifikant högre 5-års händelsefri och total överlevnadsfrekvens (OS) eftersom den förkortade behandlingen inte räckte för att övervinna de överdrivna avlägsna återfallen. I SWOG 8736-studien var resultaten klart för att behålla RT ombord, men den progressionsfria överlevnaden (PFS) och OS-kurvorna mellan tre cykler av CHOP+IFRT-armen och åtta cykler av CHOP-armen börjar överlappa varandra vid 7 år och 9 år efter behandling på grund av det för stora antalet sena lymfomåterfall i gruppen som fick tre cykler av CHOP+IFRT. För patienter äldre än 60 år med lokaliserat aggressivt lymfom visar resultaten från GELA LNH 93-4-studien att 5-års händelsefri överlevnad (EFS) och OS inte var några signifikanta skillnader mellan fyra cykler av CHOP enbart och fyra cykler av CHOP följt av strålbehandling. Sammanfattningsvis är det inte tillräckligt att tre cykler av CHOP som systemisk behandling i den förkortade terapin behandlade DLBCL i begränsat stadium enligt resultaten från tidigare randomiserade studier. Dessa fynd överensstämmer med de retrospektiva resultaten från M. D. Anderson Cancer Center (MDACC). Sex till åtta cykler av kemoterapi kan vara den adekvata behandlingen för patienter med DLBCL i begränsat stadium som fick RT för att säkerställa ett betydligt bättre resultat.

För att öka den kliniska nyttan och minska de sena komplikationerna relaterade till bestrålning och/eller kemoterapi, har konsolidering av RT efter kemoterapi hos patienter med DLBCL i begränsat stadium riktats under de senaste åren. Detta är baserat på observationen att lokalt återfall är det vanligaste mönstret av första misslyckande efter enbart systemisk terapi och IFRT uppnår utmärkt kontroll inom fältet på de ursprungliga sjukdomsställena. Förbättrad lokal kontroll, som uppnås genom tillägg av strålbehandling, kan leda till förbättringar av långsiktiga resultat. Fördelarna med tillägg av RT är uppenbara i minskningen av biverkningar av dosintensiverade eller fler cykler kemoterapi, i ökningen av lokal kontroll, och även i förbättringen av OS. Men komplikationerna relaterade till konsolidering RT, inklusive andra maligniteter och andra icke-neoplastiska sena händelser, behövdes också betonas för de patienter med DLBCL i begränsat stadium, som botades och har en långtidsöverlevnad. Att minska behandlingens sjuklighet är en viktig faktor för att optimera det terapeutiska förhållandet. De föredragna alternativen inkluderar minskning av strålfältsstorleken och minskning av strålbehandlingsdosen. Den allmänna dosen hade styrts att 30-36Gy hanterades för patienter med fullständigt svar (CR) efter kemoterapi och 40-50Gy för partiellt svar (PR). Jämfört med extensiv strålbehandling är den korta kemoterapin följt av IFRT för sjukdom i tidigt stadium säker och betydligt effektivare. För att bibehålla den höga nivån av lokal sjukdomskontroll som uppnås med RT, samtidigt som riskerna för strålningsinducerade toxiciteter minimeras, har den mer begränsade strålbehandlingsfältstorleken som ändrats från IFRT till rimlig marginal från grov tumör rapporterats hos patienter med DLBCL i begränsat stadium . De koreanska retrospektiva resultaten som rapporterats av Yu visar att OS och återfallsfri överlevnad (RFS) efter 10 år som hanteras av Involved-Node Radiotherapy (INRT) efter median 4 cykler av CHOP eller R-CHOP kemoterapi har samma behandlingsresultat jämfört med IFRT på 86 patienter med stadium I, II huvud och hals DLBCL. Strålbehandlingsfältets storlek för INRT är mer lokaliserad för att täcka prekemoterapins grova sjukdom med marginaler på minst 2 till 3 cm utan att inkludera ipsilateral helhals. Syfta till att minska strålbehandlingsinducerade toxiciteter, Campbell et al. reducerade fältstorleken från IFRT till INRT<5 cm vid behandling av DLBCL i begränsat stadium med förkortad systemisk terapi och konsoliderings-RT. Resultaten visar att återfall endast på avstånd var det vanligaste mönstret av första misslyckande, och återfall endast på avstånd var betryggande sällsynt (2 %) i gruppen med INRT. TTP, PFS och OS påverkas inte av strålbehandlingsfältreduktion.

Mindre RT-fält kommer att översättas till lägre nivåer av strålningsinducerad toxicitet och strålningsinducerad andra malignitet hos långtidsöverlevande. Tyvärr kommer en viss begränsning av INRT som rapporterats i tidigare studier att genomföras. De inblandade webbplatserna är endast i huvud och nacke och jämförelsearmar är inte utformade i den koreanska forskningen. Även om resultaten av Campbell et al visar att en minskning av fältstorleken från IFRT till INRT <5 cm upprätthåller en låg marginell återfallsrisk utan inverkan på det totala resultatet, var forskningen retrospektiv och analyserade inte om effektiviteten av konsoliderings-INRT påverkades genom svaret av kemoterapi. Dessutom omfattade den kliniska målvolymen (CTV) av INRT i forskningen av Campbell et al. prekemoterapivolymen av sjukdomen, inom postkemoterapins anatomiska gränser istället för den biologiska regionen av den subkliniska av grov sjukdom. Samtidigt måste ett fysiskt koncept, planeringsmålvolymen (PTV) bildas från CTV med hänsyn till fysiologisk rörelse och interfraktionsuppställningsvariation. För detta står de upp till 5 cm som riktas i "involverad nodstrålning med marginaler upp till 5 cm (INRT <5 cm) '' av Campbell et al för de olikformiga marginalerna. Den faktiska storleken på strålbehandlingsfältet varierade enligt bedömningen av den behandlande strålonkologen.

Det är nödvändigt att en forskning utan begränsning i tidigare studie bör utformas för att utvärdera effekten av RT med mindre RT-fältstorlek efter tillräcklig systemisk behandling för patienter med DLBCL i begränsat stadium. Involvered-site radiotherapy (ISRT), baserad på ett modifierat involverat fält, syftar till att minska den behandlade strålningsvolymen och sannolikheten för sena effekter. Dess strålningsmål inkluderar en bruttotumörvolym (GTV), en klinisk målvolym (CTV) och en planeringsmålvolym (PTV), som definierades i International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Detta är baserat på att definiera platsen för grov sjukdom före kemoterapi, GTV och använda en CT-baserad volym med en expansion för att bilda en CTV i kranio-kaudal riktning.

Jämfört med IFRT, skulle PFS och toxicitet relaterade till involverad strålbehandling (ISRT) utvärderas för CR- och PR-patienter med DLBCL i begränsat stadium efter tillräcklig systemisk behandling. CTV för ISRT definieras som regionen inklusive prekemoterapivolymen av sjukdomen med 1,5 cm marginal expanderad kraniokaudalt i riktning mot potentiell lymfatisk spridning. CTV:n bör inte sträcka sig in i luften i det tvärgående planet och bör begränsas i den involverade lymfkörtelregionen definierad av cancer- och leukemigrupp B (CALGB). PTV:n utökas sedan från CTV genom att lägga till den nödvändiga marginalen för inställningsfel och organrörelser.