限局性びまん性大細胞型B細胞リンパ腫患者に対する地固め的病変部位放射線療法の有効性

びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫 (DLBCL) は、異質なリンパ腫のグループであり、すべての非ホジキン リンパ腫診断の約 3 分の 1 を占めています。 診断時に、患者の約 25% ～ 30% が限局性疾患 (ステージ I ～ II) であることがわかります。 化学療法と関与する分野の放射線療法 (IFRT) を含む集学的治療 (CMT) は、限られた段階の DLBCL の最適な管理です。 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) のガイドラインでは、早期の非巨大病変に対して 3 サイクルの R-CHOP + IFRT を推奨していますが、IFRT の有無にかかわらず 6 ～ 8 サイクルの R-CHOP の投与も許可しています。 これらの患者の予後は良好で、治癒を目的とした治療後の 5 年全生存率 (OS) は 70% ～ 92% と報告されています。

実際、限られた段階の DLBCL における地固め放射線療法 (RT) の価値は、いくつかのよく知られた報告では不確実です。 これらには、SWOG 研究における遅発性再発の報告、高齢患者を対象としたヨーロッパの研究における短期化学療法に RT を追加することによる利益の欠如、およびヨーロッパで研究された若年患者における短期 CHOP と RT に対する強化化学療法レジメンの利点の報告が含まれます。 . 一方、限局期 DLBCL 患者に対する CMT の有効性を維持するには、何サイクルの地固め放射線療法を組み合わせた化学療法が適切かは不明である。 積極的な化学療法単独である GELA LNH 93-1 の試験では、ドキソルビシン、シクロホスファミド、ビンデシン、ブレオマイシン、およびプレドニゾン（ACVBP）を用量増強したレジメンが、病期の患者における 3 サイクルの CHOP + IFRT と比較するように設計されました。 I-II ほとんどが低リスクの侵攻性リンパ腫。 用量強度化学療法を受けた患者は、5年イベントフリー率および全生存率（OS）が有意に高かった。 SWOG 8736 試験では、結果は明らかに RT を維持することを支持していましたが、CHOP+IFRT アームの 3 サイクルと CHOP アームの 8 サイクルの間の無増悪生存期間 (PFS) および OS 曲線は、7 年で重なり始めます。 3サイクルのCHOP + IFRTを受けたグループでは、晩期リンパ腫の再発が過剰に多かったため、治療後9年で。 60 歳以上の限局性悪性リンパ腫患者の場合、GELA LNH 93-4 試験の結果は、CHOP 単独の 4 サイクルと CHOP の 4 サイクルの間で 5 年イベントフリー生存率 (EFS) と OS に有意差がないことを示しています。続いて放射線治療。 要約すると、以前の無作為化試験の結果によると、短縮療法における全身治療としてのCHOPの3サイクルは、限局期DLBCLを治療しただけでは十分ではありません。 これらの調査結果は、MD アンダーソンがんセンター (MDACC) のレトロスペクティブな結果と一致しています。 6～8 サイクルの化学療法は、RT を受けた限局期 DLBCL 患者の転帰を有意に改善するための適切な管理である可能性がある。

臨床的利益を高め、放射線照射および/または化学療法に関連する後期合併症を減少させるために、限局期 DLBCL 患者における化学療法後の地固め療法が近年指示されています。 これは、局所再発が全身療法単独後の最初の失敗の最も一般的なパターンであり、IFRT が疾患の元の部位で優れた内野制御を達成するという観察に基づいています。 放射線療法の追加によって達成される改善された局所制御は、長期転帰の改善につながる可能性があります。 RT を追加することの利点は、用量強化またはより多くのサイクルの化学療法の有害事象の減少、局所制御の増加、さらには OS の改善においても明らかです。 ただし、二次悪性腫瘍やその他の非腫瘍性晩発事象を含む地固め放射線療法に関連する合併症も、治癒し長期生存している限局期 DLBCL 患者を強調する必要がありました。 治療の罹患率を減らすことは、治療比率を最適化するための重要な考慮事項です。 好ましいオプションには、照射野サイズの縮小と放射線治療線量の減少が含まれます。 一般的な線量は、化学療法後に完全奏効 (CR) した患者には 30 ～ 36Gy、部分奏効 (PR) には 40 ～ 50Gy が管理されるとされていました。 広範囲の放射線治療と比較して、初期段階の疾患に対する短時間の化学療法とその後の IFRT は安全であり、はるかに効果的です。 放射線療法による毒性のリスクを最小限に抑えながら、RT によって達成される高い局所疾患制御率を維持するために、限られた病期の DLBCL 患者では、IFRT から肉眼的腫瘍からの妥当なマージンに変更する、より制限された放射線療法の照射野サイズが報告されています。 . Yu によって報告された韓国のレトロスペクティブな結果は、中央値 4 サイクルの CHOP または R-CHOP 化学療法後の浸潤リンパ節放射線療法 (INRT) によって管理された 10 年の OS および無再発生存期間 (RFS) が、IFRT と比較して同じ治療結果であることを示しています。ステージ I、II の頭頸部 DLBCL 患者 86 人。 INRT の放射線治療の照射野サイズは、化学療法前の肉眼的疾患を少なくとも 2 ～ 3 cm のマージンでカバーするように、より局所化されていますが、同側の首全体は含まれていません。 放射線療法による毒性を減らすことを目指している、Campbell 等。短縮された全身療法と地固め放射線療法による限定期 DLBCL の治療において、照射野サイズを IFRT から INRT<5 cm に縮小した。 結果は、遠隔のみの再発が最初の失敗の最も一般的なパターンであり、限界のみの再発はINRTのグループで安心できるほどまれであったことを示しています（2％）. TTP、PFS、および OS は、放射線治療の照射野縮小の影響を受けません。

RT フィールドが小さいほど、長期生存者における放射線誘発毒性および放射線誘発二次悪性腫瘍の発生率が低くなります。 残念ながら、以前の研究で報告された INRT のいくつかの制限が実施されます。 関連する部位は頭頸部のみであり、比較腕は韓国の研究では設計されていません。 Campbell らの結果は、照射野サイズを IFRT から 5 cm 未満の INRT に縮小しても、全体的な転帰に影響を与えずに限界再発リスクを低く維持することを示していますが、この研究はレトロスペクティブであり、地固め INRT の有効性が影響を受けるかどうかは分析されていません。化学療法の反応によって。 さらに、Campbell らの研究における INRT の臨床目標体積 (CTV) は、肉眼的疾患の無症状の生物学的領域ではなく、化学療法後の解剖学的限界内で、化学療法前の疾患体積を包含していました。 同時に、物理的な概念であるプランニング ターゲット ボリューム (PTV) は、CTV から生理学的な動きとインターフラクション セットアップのバリエーションを考慮して形成する必要があります。 このため、Campbell らによる「最大 5 cm のマージンを伴う関与リンパ節放射線療法 (INRT<5 cm)」で指示された最大 5 cm は、不均一なマージンの原因です。 実際の放射線治療の照射野サイズは、治療する放射線腫瘍医の裁量によって異なります。

限られた段階の DLBCL 患者に対する十分な全身治療の後、より小さな RT フィールドサイズでの RT の有効性を評価するために、以前の研究にある制限のない研究を設計する必要があります。 関与部位の放射線治療 (ISRT) は、修正された関与領域に基づいており、治療される放射線量と晩期障害の可能性を減らすことを目的としています。 その放射線目標には、国際放射線単位測定報告書 (ICRU) 50 で定義された総腫瘍体積 (GTV)、臨床目標体積 (CTV)、および計画目標体積 (PTV) が含まれます。 これは、化学療法の前に肉眼的疾患の部位を定義すること、GTV、および拡大を伴う CT ベースのボリュームを使用して頭尾方向に CTV を形成することに基づいています。

IFRT と比較して、十分な全身治療の後に限局期 DLBCL の CR および PR 患者について、関与部位放射線療法 (ISRT) に関連する PFS および毒性を評価することになった。 ISRT の CTV は、潜在的なリンパ管の広がりの方向に頭尾方向に 1.5 cm のマージンが拡大した、化学療法前の疾患の体積を含む領域として定義されます。 CTV は横断面で空気中に広がってはならず、癌および白血病グループ B (CALGB) によって定義された関与するリンパ節領域に限定されるべきです。 PTV は、セットアップ エラーと臓器の動きに必要なマージンを追加することによって、CTV から拡張されます。