Werkzaamheid van consoliderende radiotherapie op de betrokken plaats voor patiënten met diffuus grootcellig B-cellymfoom in een beperkt stadium

Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) is een heterogene groep lymfomen en vormt ongeveer een derde van alle non-Hodgkin-lymfoomdiagnoses. Bij diagnose blijkt ongeveer 25% tot 30% van de patiënten een ziekte in een beperkt stadium te hebben (stadium I-II). De gecombineerde modaliteitstherapie (CMT) inclusief chemotherapie en betrokken veldradiotherapie (IFRT) is het optimale beheer van DLBCL in een beperkt stadium. De richtlijnen van het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) bevelen drie cycli van R-CHOP+IFRT aan voor een niet-bulky ziekte in een vroeg stadium, maar staan ​​ook de toediening van zes tot acht cycli van R-CHOP met of zonder IFRT toe. Deze patiënten hebben een gunstige prognose met 5-jaars totale overleving (OS) gerapporteerd tussen 70% en 92% na curatieve behandelingen.

In feite is de waarde van consolidatieradiotherapie (RT) bij DLBCL in een beperkt stadium onzeker in verschillende bekende rapporten. Deze omvatten het rapport van late recidieven in de SWOG-studie, het ontbreken van voordeel voor het toevoegen van RT aan korte chemotherapie in een Europese studie van oudere patiënten, en het gerapporteerde voordeel van een intensief chemotherapieregime ten opzichte van korte CHOP plus RT bij jongere patiënten die in Europa zijn bestudeerd. . Aan de andere kant is het onzeker hoeveel cycli chemotherapie die consolidatie-RT combineren voldoende is om de werkzaamheid van CMT te behouden voor patiënten met DLBCL in een beperkt stadium. In de proef met GELA LNH 93-1, alleen een agressieve chemotherapie, werd een regime met dosisversterkte doxorubicine, cyclofosfamide, vindesine, bleomycine en prednison (ACVBP) ontworpen om te vergelijken met drie cycli van CHOP plus IFRT bij patiënten met stadium I-II meestal laag-risico agressief lymfoom. Patiënten die de dosis-intensiteitchemotherapie kregen, hadden significant hogere 5-jaars gebeurtenisvrije en algehele overlevingspercentages (OS), omdat de verkorte therapie niet voldoende was om de buitensporige verre terugvallen te overwinnen. In de SWOG 8736-studie waren de resultaten duidelijk in het voordeel van het aan boord houden van RT, maar de progressievrije overleving (PFS) en OS-curven tussen drie cycli van de CHOP+IFRT-arm en acht cycli van de CHOP-arm beginnen elkaar na 7 jaar te overlappen en 9 jaar na de behandeling vanwege het grote aantal late lymfoomrecidieven in de groep die drie cycli van CHOP+IFRT kreeg. Voor patiënten ouder dan 60 jaar met gelokaliseerd agressief lymfoom tonen de resultaten van de GELA LNH 93-4-studie aan dat 5-jaars gebeurtenisvrije overleving (EFS) en OS geen significante verschillen waren tussen vier cycli van CHOP alleen en vier cycli van CHOP gevolgd door radiotherapie. Samenvattend is het niet voldoende dat drie cycli van CHOP als systemische behandeling in de verkorte therapie DLBCL in een beperkt stadium behandelden volgens de resultaten van eerdere gerandomiseerde onderzoeken. Deze bevindingen komen overeen met de retrospectieve resultaten van het M. D. Anderson Cancer Center (MDACC). Zes tot acht cycli van chemotherapie kunnen de adequate behandeling zijn voor patiënten met DLBCL in een beperkt stadium die RT hebben gekregen om een ​​significant beter resultaat te garanderen.

Om het klinische voordeel te vergroten en de late complicaties die verband houden met bestraling en/of chemotherapie te verminderen, is consolidatie-RT na chemotherapie bij patiënten met DLBCL in een beperkt stadium de afgelopen jaren voorgeschreven. Dit is gebaseerd op de observatie dat lokaal recidief het meest voorkomende patroon van eerste falen is na alleen systemische therapie en dat IFRT een uitstekende infield-controle bereikt op de oorspronkelijke plaatsen van de ziekte. Verbeterde lokale controle, bereikt door toevoeging van radiotherapie, kan zich vertalen in verbeteringen op de lange termijn. De voordelen van de toevoeging van RT zijn duidelijk in de vermindering van bijwerkingen van chemotherapie met verhoogde doses of meer cycli, in de toename van lokale controle en zelfs in de verbetering van OS. De complicaties die verband houden met consolidatie-RT, waaronder tweede maligniteiten en andere niet-neoplastische late gebeurtenissen, waren echter ook nodig om te benadrukken voor die patiënten met DLBCL in een beperkt stadium, die genezen waren en een overleving op lange termijn hebben. Het verminderen van de morbiditeit van de behandeling is een belangrijke overweging om de therapeutische ratio te optimaliseren. De voorkeursopties zijn onder meer het verkleinen van de stralingsveldgrootte en het verlagen van de radiotherapiedosis. De algemene dosis was dat 30-36Gy werd behandeld voor patiënten met volledige respons (CR) na chemotherapie en 40-50Gy voor gedeeltelijke respons (PR). In vergelijking met extensieve veldradiotherapie is de korte chemotherapie gevolgd door IFRT voor ziekte in een vroeg stadium veilig en aanzienlijk effectiever. Om de hoge percentages van lokale ziektebestrijding die door RT worden bereikt, te behouden en tegelijkertijd de risico's van door straling veroorzaakte toxiciteit te minimaliseren, is de beperktere radiotherapieveldgrootte die verandert van IFRT naar een redelijke marge van grove tumor gemeld bij patiënten met DLBCL in een beperkt stadium . De door Yu gerapporteerde Koreaanse retrospectieve resultaten laten zien dat de OS en terugvalvrije overleving (RFS) na 10 jaar beheerd door radiotherapie met betrokken knooppunten (INRT) na mediane 4 cycli van CHOP- of R-CHOP-chemotherapie dezelfde behandelingsresultaten hebben als IFRT bij 86 patiënten met stadium I, II hoofd-hals DLBCL. De radiotherapieveldgrootte van INRT is meer gelokaliseerd om de prechemotherapie grove ziekte te dekken met marges van ten minste 2 tot 3 cm, zonder de ipsilaterale hele nek te omvatten. Streef ernaar om door radiotherapie veroorzaakte toxiciteiten te verminderen, Campbell et al. verminderde de veldgrootte van IFRT tot INRT <5 cm bij de behandeling van DLBCL in een beperkt stadium met verkorte systemische therapie en consolidatie-RT. De resultaten laten zien dat terugval op afstand het meest voorkomende patroon van eerste mislukking was, en terugval op kleine schaal was geruststellend zeldzaam (2%) in de groep van INRT. De TTP, PFS en OS worden niet beïnvloed door radiotherapieveldreductie.

Kleinere RT-velden zullen zich vertalen in lagere percentages stralingsgeïnduceerde toxiciteit en stralingsgeïnduceerde tweede maligniteiten bij overlevenden op de lange termijn. Helaas zal enige beperking van de INRT gerapporteerd in eerdere studies worden ondernomen. De betrokken sites zijn alleen in hoofd en nek en vergelijkingsarmen zijn niet ontworpen in het Koreaanse onderzoek. Hoewel de resultaten van Campbell et al. laten zien dat het verkleinen van de veldgrootte van IFRT naar INRT<5 cm een ​​laag marginaal recidiefrisico handhaaft zonder invloed op de algehele uitkomst, was het onderzoek retrospectief en werd niet geanalyseerd of de werkzaamheid van consolidatie INRT wordt beïnvloed. door de respons van chemotherapie. Bovendien omvatte het klinische doelvolume (CTV) van INRT in het onderzoek van Campbell et al. het prechemotherapievolume van de ziekte, binnen de anatomische postchemotherapiegrenzen in plaats van het biologische gebied van de subklinische ziekte. Tegelijkertijd, een fysiek concept, moet het planningsdoelvolume (PTV) worden gevormd uit CTV, rekening houdend met fysiologische beweging en interfractieopstellingsvariatie. Hiervoor is de tot 5 cm gerichte "radiotherapie met betrokken knooppunten met marges tot 5 cm (INRT <5 cm)" door Campbell et al verantwoordelijk voor de niet-uniforme marges. De werkelijke grootte van het radiotherapieveld varieerde naar goeddunken van de behandelend radiotherapeut-oncoloog.

Het is noodzakelijk dat een onderzoek zonder de beperking in eerdere studies wordt opgezet om de werkzaamheid van RT met kleinere RT-veldgrootte te evalueren na voldoende systemische behandeling voor patiënten met DLBCL in een beperkt stadium. Involved-site radiotherapie (ISRT), gebaseerd op een gemodificeerd betrokken veld, heeft tot doel het behandelde stralingsvolume en de kans op late effecten te verminderen. De stralingsdoelen omvatten een bruto tumorvolume (GTV), een klinisch doelvolume (CTV) en een planningsdoelvolume (PTV), die werden gedefinieerd in International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Dit is gebaseerd op het bepalen van de plaats van grove ziekte voorafgaand aan chemotherapie, de GTV en het gebruik van een CT-gebaseerd volume met een uitbreiding om een ​​CTV te vormen in de cranio-caudale richting.

Vergeleken met de IFRT moesten de PFS en toxiciteit gerelateerd aan radiotherapie op de betrokken plaats (ISRT) worden geëvalueerd voor CR- en PR-patiënten met DLBCL in een beperkt stadium na voldoende systemische behandeling. De CTV van ISRT wordt gedefinieerd als het gebied inclusief het prechemotherapievolume van de ziekte met een marge van 1,5 cm cranio-caudaal uitgezet in de richting van mogelijke lymfatische verspreiding. De CTV mag zich niet in de lucht uitstrekken in het transversale vlak en moet beperkt zijn in het betrokken lymfekliergebied gedefinieerd door de Cancer and Leukemia Group B (CALGB). De PTV wordt vervolgens verlengd van CTV door de nodige marge toe te voegen voor instellingsfouten en orgaanbewegingen.