Эффективность консолидирующей лучевой терапии пораженного участка у пациентов с ограниченной стадией диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДВККЛ) представляет собой гетерогенную группу лимфом и составляет примерно одну треть всех диагнозов неходжкинской лимфомы. При постановке диагноза примерно у 25-30% пациентов обнаруживают ограниченную стадию заболевания (стадия I-II). Комбинированная модальная терапия (CMT), включающая химиотерапию и лучевую терапию вовлеченного поля (IFRT), является оптимальным лечением ограниченной стадии DLBCL. Руководящие принципы Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) рекомендуют три цикла R-CHOP+IFRT на ранней стадии немассивного заболевания, но также допускают введение от шести до восьми циклов R-CHOP с IFRT или без него. Эти пациенты имеют благоприятный прогноз с показателями 5-летней общей выживаемости (ОВ) от 70% до 92% после лечебного лечения.

На самом деле, ценность консолидирующей лучевой терапии (ЛТ) при ограниченной стадии ДВККЛ не определена в нескольких хорошо известных отчетах. К ним относятся сообщение о поздних рецидивах в исследовании SWOG, отсутствие пользы от добавления ЛТ к краткосрочной химиотерапии в европейском исследовании пожилых пациентов, а также сообщения о преимуществах интенсивной химиотерапии по сравнению с короткой СНОР плюс ЛТ у более молодых пациентов, изученных в Европе. . С другой стороны, неясно, сколько циклов химиотерапии в сочетании с консолидирующей лучевой терапией достаточно для поддержания эффективности CMT у пациентов с ограниченной стадией DLBCL. В исследовании GELA LNH 93-1, агрессивной химиотерапии отдельно, схема, состоящая из усиленных доз доксорубицина, циклофосфамида, виндезина, блеомицина и преднизона (ACVBP), была разработана для сравнения с тремя циклами CHOP плюс IFRT у пациентов со стадией I-II преимущественно агрессивная лимфома низкого риска. Пациенты, получавшие дозоинтенсивную химиотерапию, имели значительно более высокие показатели 5-летней бессобытийной и общей выживаемости (ОВ), поскольку сокращенной терапии было недостаточно для преодоления чрезмерных отдаленных рецидивов. В исследовании SWOG 8736 результаты были явно в пользу сохранения RT, но кривые выживаемости без прогрессирования (ВБП) и общей выживаемости между тремя циклами группы CHOP+IFRT и восемью циклами группы CHOP начинают перекрываться через 7 лет. и через 9 лет после лечения из-за превышения числа рецидивов поздних лимфом в группе, получившей три цикла СНОР+ИФРТ. Для пациентов старше 60 лет с локализованной агрессивной лимфомой результаты исследования GELA LNH 93-4 показывают, что 5-летняя бессобытийная выживаемость (EFS) и ОВ не имели существенных различий между четырьмя циклами CHOP и четырьмя циклами CHOP. с последующей лучевой терапией. Таким образом, согласно результатам предыдущих рандомизированных исследований, трех циклов СНОР в качестве системного лечения в рамках сокращенной терапии недостаточно для лечения ограниченной стадии ДВККЛ. Эти данные согласуются с ретроспективными результатами Онкологического центра им. М. Д. Андерсона (MDACC). Шесть-восемь циклов химиотерапии могут быть адекватным лечением пациентов с ограниченной стадией ДВККЛ, получающих лучевую терапию, для обеспечения значительно лучшего результата.

Для увеличения клинической пользы и уменьшения поздних осложнений, связанных с облучением и/или химиотерапией, в последние годы была направлена ​​консолидирующая ЛТ после химиотерапии у пациентов с ограниченной стадией ДВККЛ. Это основано на наблюдении, что локальный рецидив является наиболее распространенным типом первой неудачи после системной терапии, и IFRT обеспечивает превосходный внутриполевой контроль в исходных очагах заболевания. Улучшение местного контроля, достигаемое за счет добавления лучевой терапии, может привести к улучшению долгосрочных результатов. Преимущества добавления ЛТ очевидны в уменьшении побочных эффектов усиленной дозы или более циклов химиотерапии, в повышении местного контроля и даже в улучшении ОВ. Тем не менее, осложнения, связанные с консолидацией ЛТ, включая вторичные злокачественные новообразования и другие неопухолевые поздние события, также необходимо было подчеркнуть для тех пациентов с ограниченной стадией ДВККЛ, которые были вылечены и имеют долгосрочную выживаемость. Снижение заболеваемости при лечении является важным фактором для оптимизации терапевтического соотношения. Предпочтительные варианты включают уменьшение размера поля облучения и снижение дозы лучевой терапии. Общая доза определялась так, чтобы 30–36 Гр применялись для пациентов с полным ответом (ПО) после химиотерапии и 40–50 Гр при частичном ответе (ЧР). По сравнению с широкопольной лучевой терапией кратковременная химиотерапия с последующей IFRT на ранней стадии заболевания безопасна и значительно более эффективна. Чтобы поддерживать высокие показатели местного контроля заболевания, достигаемые с помощью ЛТ, при минимизации рисков радиационно-индуцированной токсичности, у пациентов с ограниченной стадией ДВККЛ сообщалось о более ограниченном изменении размера поля лучевой терапии от IFRT до разумного края от макроскопической опухоли. . Корейские ретроспективные результаты, представленные Ю, показывают, что ОВ и безрецидивная выживаемость (БРВ) в течение 10 лет под контролем лучевой терапии пораженных лимфатических узлов (INRT) после в среднем 4 циклов химиотерапии CHOP или R-CHOP имеют те же результаты лечения, что и IFRT. у 86 пациентов с ДВККЛ головы и шеи I, II стадии. Размер поля лучевой терапии INRT более локализован, чтобы покрыть макроскопическое заболевание до химиотерапии с полями не менее 2–3 см, но не включает ипсилатеральную всю шею. Стремление снизить токсичность, вызванную лучевой терапией, Campbell et al. уменьшил размер поля с IFRT до INRT<5 см при лечении ограниченной стадии ДВККЛ с сокращенной системной терапией и консолидацией ЛТ. Результаты показывают, что только отдаленный рецидив был наиболее частым типом первой неудачи, а только маргинальный рецидив был обнадеживающе редким (2%) в группе INRT. Уменьшение поля лучевой терапии не влияет на TTP, PFS и OS.

Меньшие поля RT будут означать более низкие показатели радиационно-индуцированной токсичности и радиационно-индуцированной вторичной злокачественности у выживших в течение длительного времени. К сожалению, будут предприняты некоторые ограничения INRT, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях. Участвующие участки находятся только на голове и шее, а руки сравнения не разработаны в корейском исследовании. Хотя результаты Campbell et al. показывают, что уменьшение размера поля с IFRT до INRT<5 см поддерживает низкий предельный риск рецидива без влияния на общий результат, исследование было ретроспективным и не анализировало влияние консолидации INRT на эффективность. по реакции химиотерапии. Кроме того, клинический целевой объем (CTV) INRT в исследовании Campbell et al. охватывал объем заболевания до химиотерапии в анатомических пределах после химиотерапии, а не биологическую область субклинического макроскопического заболевания. При этом физическое понятие, планируемый целевой объем (ПЦО) должен формироваться из ЦЦО с учетом физиологического движения и вариации интерфракционной установки. Для этого, до 5 см, направленная на «лучевую терапию вовлеченных узлов с краями до 5 см (INRT <5 см)» по Кэмпбеллу и др., объясняет неравномерные края. Фактический размер поля лучевой терапии варьировался в зависимости от усмотрения лечащего онколога-радиолога.

Необходимо, чтобы исследование, не имеющее ограничений в предыдущем исследовании, было разработано для оценки эффективности ЛТ с меньшим размером поля ЛТ после достаточного системного лечения у пациентов с ограниченной стадией ДВККЛ. Лучевая терапия пораженного участка (ISRT), основанная на модифицированном пораженном поле, направлена ​​​​на уменьшение объема облучения и вероятности отдаленных эффектов. Его целевые показатели излучения включают общий объем опухоли (GTV), клинический целевой объем (CTV) и планируемый целевой объем (PTV), которые были определены в отчете Международной комиссии по радиационным единицам и измерениям (ICRU) 50. Это основано на определении места макроскопического заболевания перед химиотерапией, GTV и использовании объема на основе КТ с расширением для формирования CTV в кранио-каудальном направлении.

По сравнению с IFRT, PFS и токсичность, связанные с лучевой терапией пораженного участка (ISRT), должны были быть оценены для пациентов с CR и PR с ограниченной стадией DLBCL после достаточного системного лечения. CTV ISRT определяется как область, включающая объем болезни до химиотерапии с краем 1,5 см, расширенным кранио-каудально в направлении потенциального лимфатического распространения. CTV не должен распространяться в воздух в поперечной плоскости и должен быть ограничен пораженной областью лимфатических узлов, определенной группой B рака и лейкемии (CALGB). Затем PTV расширяется от CTV, добавляя необходимый запас для ошибки установки и движения органа.