Konsolidatiivisen osa-alueen sädehoidon tehokkuus potilailla, joilla on rajoitettu vaihe diffuusi suuri B-soluinen lymfooma

Diffuusi suuri B-solulymfooma (DLBCL) on heterogeeninen ryhmä lymfoomia, ja se muodostaa noin kolmanneksen kaikista non-Hodgkin-lymfoomadiagnooseista. Diagnoosin yhteydessä noin 25–30 prosentilla potilaista todetaan olevan rajoitetun vaiheen sairaus (vaihe I–II). Yhdistetty modaalinen hoito (CMT), mukaan lukien kemoterapia ja IFRT, on rajoitetun vaiheen DLBCL:n optimaalinen hoito. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) -ohjeet suosittelevat kolmea R-CHOP+IFRT-sykliä varhaisen vaiheen, ei-bulky-tautiin, mutta sallivat myös kuudesta kahdeksaan R-CHOP-syklin antamisen IFRT:n kanssa tai ilman. Näillä potilailla on suotuisa ennuste: 5 vuoden kokonaiseloonjäämisaste (OS) on 70–92 % parantavaan tarkoitukseen perustuvien hoitojen jälkeen.

Itse asiassa konsolidoivan sädehoidon (RT) arvo rajoitetun vaiheen DLBCL:ssä on epävarma useissa tunnetuissa raporteissa. Näitä ovat raportti myöhäisistä pahenemisvaiheista SWOG-tutkimuksessa, RT:n lisääminen lyhytaikaiseen kemoterapiaan eurooppalaisessa iäkkäillä potilailla tehdyssä tutkimuksessa ja intensiivisen kemoterapian raportoitu etu lyhytaikaiseen CHOP plus RT:hen verrattuna Euroopassa tutkituilla nuorilla potilailla. . Toisaalta on epävarmaa, kuinka monen syklin kemoterapia, jossa yhdistetään konsolidaatio-RT, on riittävä ylläpitämään CMT:n tehokkuutta potilailla, joilla on rajoitetun vaiheen DLBCL. Pelkästään aggressiivista kemoterapiaa, GELA LNH 93-1:tä koskevassa tutkimuksessa annostehostettu doksorubisiini, syklofosfamidi, vindesiini, bleomysiini ja prednisoni (ACVBP) suunniteltiin vertaamaan kolmeen CHOP- ja IFRT-sykliin potilailla, joilla oli vaihe. I-II enimmäkseen matalariskinen aggressiivinen lymfooma. Potilailla, jotka saivat annosintensiteetistä kemoterapiaa, oli merkittävästi korkeampi viiden vuoden tapahtumavapaa ja kokonaiseloonjäämisaste (OS), koska lyhennetty hoito ei riittänyt voittamaan liiallisia kaukaisia ​​pahenemisvaiheita. SWOG 8736 -tutkimuksessa tulokset puolsivat selvästi RT:n säilyttämistä aluksella, mutta etenemisvapaa eloonjääminen (PFS) ja OS-käyrät kolmen CHOP+IFRT-haaran ja kahdeksan CHOP-haaran syklin välillä alkavat olla päällekkäisiä 7 vuoden kohdalla. ja 9 vuotta hoidon jälkeen myöhäisten lymfooman uusiutumisten ylimäärän vuoksi ryhmässä, joka sai kolme CHOP+IFRT-sykliä. Yli 60-vuotiailla potilailla, joilla oli paikallinen aggressiivinen lymfooma, GELA LNH 93-4 -tutkimuksen tulokset osoittavat, että viiden vuoden tapahtumavapaassa elossaoloajassa (EFS) ja OS:ssä ei ollut merkittäviä eroja neljän pelkän CHOP-syklin ja neljän CHOP-syklin välillä. sen jälkeen sädehoito. Yhteenvetona ei riitä, että kolme CHOP-sykliä systeemisenä hoitona lyhennetyssä terapiassa käsitteli rajoitetun vaiheen DLBCL:ää aikaisempien satunnaistettujen tutkimusten tulosten mukaan. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia ​​M. D. Anderson Cancer Centerin (MDACC) retrospektiivisten tulosten kanssa. Kuudesta kahdeksaan kemoterapiasykliä voi olla riittävä hoito potilaille, joilla on rajoitetun vaiheen DLBCL ja jotka saivat RT:tä merkittävästi paremman tuloksen varmistamiseksi.

Kliinisen hyödyn lisäämiseksi ja säteilytykseen ja/tai kemoterapiaan liittyvien myöhäisten komplikaatioiden vähentämiseksi on viime vuosina suunnattu kemoterapian jälkeistä konsolidointi-RT:tä potilailla, joilla on rajoitetun vaiheen DLBCL. Tämä perustuu havaintoon, että paikallinen uusiutuminen on yleisin ensimmäisen epäonnistumisen malli pelkän systeemisen hoidon jälkeen ja IFRT:llä saavutetaan erinomainen sisäkenttäkontrolli sairauden alkuperäisissä kohdissa. Parempi paikallinen hallinta, joka saavutetaan lisäämällä sädehoitoa, voi johtaa parannuksiin pitkän aikavälin tuloksissa. RT:n lisäämisen edut ovat ilmeisiä annostehostettujen tai useamman syklin kemoterapian haittatapahtumien vähentämisessä, paikallisen kontrollin lisääntymisessä ja jopa käyttötilan paranemisessa. Konsolidaatio-RT:hen liittyvät komplikaatiot, mukaan lukien toiset pahanlaatuiset kasvaimet ja muut ei-neoplastiset myöhäiset tapahtumat, tarvittiin kuitenkin myös niille potilaille, joilla oli rajoitetun vaiheen DLBCL, jotka paranivat ja joilla on pitkäaikainen eloonjääminen. Hoidon sairastuvuuden vähentäminen on tärkeä näkökohta terapeuttisen suhteen optimoimiseksi. Suosittuja vaihtoehtoja ovat säteilykentän koon pienentäminen ja sädehoitoannoksen pienentäminen. Yleinen annos oli ohjattu siten, että 30–36 Gy:tä hoidettiin potilailla, joilla oli täydellinen vaste (CR) kemoterapian jälkeen, ja 40–50 Gy osittaisen vasteen (PR) osalta. Verrattuna laaja-alaiseen sädehoitoon lyhyt kemoterapia, jota seuraa IFRT varhaisvaiheen sairaudessa, on turvallinen ja huomattavasti tehokkaampi. Jotta RT:n avulla saavutettaisiin korkeat paikalliset taudinhallinnan nopeudet, samalla kun minimoidaan säteilyn aiheuttamien toksisuuksien riskit, rajoitetumman vaiheen DLBCL-potilailla on raportoitu rajoitetumpaa sädehoitokentän koon muuttumista IFRT:stä kohtuulliseen marginaaliin bruttokasvaimesta. . Yun raportoimat korealaiset retrospektiiviset tulokset osoittavat, että OS ja relapse-free survival (RFS) 10 vuoden kohdalla, jota hoidettiin involved-node-sädehoidolla (INRT) neljän CHOP- tai R-CHOP-kemoterapian mediaanisyklin jälkeen, on samat hoitotulokset verrattuna IFRT:hen. 86 potilaalla, joilla oli vaiheen I, II pään ja kaulan DLBCL. INRT:n sädehoitokentän koko on paikallistunut kattamaan kemoterapiaa edeltävän vakavan sairauden marginaalit vähintään 2–3 cm, mutta eivät sisällä ipsilateraalista koko kaulaa. Pyrkii vähentämään sädehoidon aiheuttamia toksisuuksia, Campbell et al. pienensi kentän kokoa IFRT:stä INRT<5 cm:iin rajoitetun vaiheen DLBCL:n hoidossa lyhennetyllä systeemisellä hoidolla ja konsolidaatio-RT:llä. Tulokset osoittavat, että vain kaukainen uusiutuminen oli yleisin ensimmäisen epäonnistumisen malli, ja vain marginaalinen uusiutuminen oli vakuuttavan harvinaista (2 %) INRT-ryhmässä. Sädehoitokentän pienentäminen ei vaikuta TTP:hen, PFS:ään ja käyttöjärjestelmään.

Pienemmät RT-kentät vähentävät säteilyn aiheuttamaa toksisuutta ja säteilyn aiheuttamaa toista maligniteettia pitkäaikaisilla eloonjääneillä. Valitettavasti aiemmissa tutkimuksissa raportoitua INRT:tä rajoitetaan. Mukana olevat paikat ovat vain pään ja kaulan alueella, eikä vertailuvarsia ole suunniteltu korealaisessa tutkimuksessa. Vaikka Campbell et al.:n tulokset osoittavat, että kentän koon pienentäminen IFRT:stä INRT:hen < 5 cm säilyttää pienen marginaalisen uusiutumisriskin ilman vaikutusta kokonaistulokseen, tutkimus oli retrospektiivinen eikä analysoinut, vaikuttaako konsolidointi INRT:n tehokkuuteen. kemoterapian vasteena. Lisäksi INRT:n kliininen tavoitetilavuus (CTV) Campbellin et al:n tutkimuksessa käsitti sairauden kemoterapiaa edeltävän määrän kemoterapian jälkeisten anatomisten rajojen sisällä vakavan sairauden subkliinisen alueen biologisen alueen sijaan. Samalla CTV:stä on muodostettava fyysinen konsepti, suunnittelun tavoitetilavuus (PTV) ottaen huomioon fysiologiset liikkeet ja interfraktioiden asetelman vaihtelut. Tätä varten Campbell et al:n "osallistuvan solmun sädehoitoon, jonka marginaalit ovat enintään 5 cm (INRT < 5 cm)" suunnattu enintään 5 cm, selittää epäyhtenäiset marginaalit. Todellinen sädehoitokentän koko vaihteli hoitavan sädeonkologin harkinnan mukaan.

On välttämätöntä, että tutkimus ilman rajoitusta, joka on aiemmassa tutkimuksessa, tulisi suunnitella arvioimaan RT:n tehokkuutta pienemmällä RT-kentällä riittävän systeemisen hoidon jälkeen potilailla, joilla on rajoitetun vaiheen DLBCL. Muokattuun osakenttään perustuvan involved-site radiotherapy (ISRT) tavoitteena on vähentää hoidettavan säteilyn määrää ja myöhäisten vaikutusten todennäköisyyttä. Sen säteilykohteita ovat kasvaimen bruttotilavuus (GTV), kliininen kohdetilavuus (CTV) ja suunnittelun kohdetilavuus (PTV), jotka on määritelty kansainvälisessä säteilyyksiköiden ja mittausten raportissa (ICRU) 50. Tämä perustuu vakavan sairauden paikan määrittämiseen ennen kemoterapiaa, GTV:tä ja CT-pohjaisen tilavuuden käyttämiseen, jossa on laajennus CTV:n muodostamiseksi kranio-kaudaalisessa suunnassa.

Verrattuna IFRT:hen, PFS ja included-site radiotherapy (ISRT) liittyvät toksisuudet piti arvioida CR- ja PR-potilailla, joilla oli rajoitetun vaiheen DLBCL riittävän systeemisen hoidon jälkeen. ISRT:n CTV määritellään alueeksi, joka sisältää taudin kemoterapiaa edeltävän tilavuuden ja jossa 1,5 cm:n marginaali on laajentunut kranio-kaudaalisesti mahdollisen lymfaattisen leviämisen suuntaan. CTV ei saa ulottua ilmaan poikittaistasossa, ja sen tulisi olla rajoitettu syöpä- ja leukemiaryhmän B (CALGB) määrittämälle imusolmukealueelle. Sitten PTV laajennetaan CTV:stä lisäämällä tarvittava marginaali asetusvirheitä ja elinten liikettä varten.