Effektiviteten af ​​konsolideret strålebehandling på involveret sted til patienter med begrænset diffust stort B-cellet lymfom

Diffust storcellet B-celle lymfom (DLBCL) er en heterogen gruppe af lymfomer og udgør cirka en tredjedel af alle non-Hodgkin lymfomdiagnoser. Ved diagnosen viser sig ca. 25 % til 30 % af patienterne at have begrænset sygdom (stadie I-II). Den kombinerede modalitetsterapi (CMT) inklusive kemoterapi og involveret strålebehandling (IFRT) er den optimale behandling af DLBCL i begrænset stadie. Retningslinjerne fra National Comprehensive Cancer Network (NCCN) anbefaler tre cyklusser af R-CHOP+IFRT til tidligt stadie, ikke-voluminøs sygdom, men tillader også administration af seks til otte cyklusser af R-CHOP med eller uden IFRT. Disse patienter har en gunstig prognose med 5-års samlet overlevelse (OS)-rater rapporteret mellem 70 % og 92 % efter behandlinger med kurativ hensigt.

Faktisk er værdien fra konsolideringsstrålebehandling (RT) i begrænset trin DLBCL usikker i flere velkendte rapporter. Disse omfatter rapporten om sene tilbagefald i SWOG-undersøgelsen, manglen på fordele ved at tilføje RT til kort kemoterapi i en europæisk undersøgelse af ældre patienter og den rapporterede fordel ved et intensivt kemoterapiregime i forhold til kort CHOP plus RT hos yngre patienter undersøgt i Europa . På den anden side er det usikkert, hvor mange cyklussers kemoterapi, der kombinerer konsoliderings-RT, er tilstrækkelig til at opretholde effektiviteten af ​​CMT for patienter med DLBCL i begrænset stadie. I forsøget med GELA LNH 93-1, en aggressiv kemoterapi alene, blev et regime dosisintensiveret doxorubicin, cyclophosphamid, vindesine, bleomycin og prednison (ACVBP), designet til at sammenligne med tre cyklusser af CHOP plus IFRT hos patienter med stadium I-II for det meste lavrisiko aggressivt lymfom. Patienter, der fik dosis-intensitet kemoterapi, havde signifikant højere 5-års hændelsesfri og overordnet overlevelse (OS), fordi den forkortede behandling ikke var nok til at overvinde de overdrevne fjerntliggende tilbagefald. I SWOG 8736-forsøget var resultaterne klart til fordel for at holde RT om bord, men den progressionsfrie overlevelse (PFS) og OS-kurver mellem tre cyklusser af CHOP+IFRT-armen og otte cyklusser af CHOP-armen begynder at overlappe efter 7 år og 9 år efter behandling på grund af det overskydende antal sene lymfomtilbagefald i gruppen, der modtog tre cyklusser af CHOP+IFRT. For patienter ældre end 60 år med lokaliseret aggressivt lymfom viser resultaterne af GELA LNH 93-4-studiet, at 5-års hændelsesfri overlevelse (EFS) og OS ikke var signifikante forskelle mellem fire cyklusser af CHOP alene og fire cyklusser af CHOP efterfulgt af strålebehandling. Sammenfattende er det ikke tilstrækkeligt, at tre cyklusser af CHOP som systemisk behandling i den forkortede terapi behandlede begrænset trin DLBCL ifølge resultaterne af tidligere randomiserede forsøg. Disse resultater er i overensstemmelse med de retrospektive resultater fra M. D. Anderson Cancer Center (MDACC). Seks til otte cyklusser af kemoterapi kan være den passende behandling for patienter med DLBCL i begrænset stadie, som modtog RT for at sikre et væsentligt bedre resultat.

For at øge den kliniske fordel og mindske de sene komplikationer relateret til bestråling og/eller kemoterapi, er konsolidering af RT efter kemoterapi hos patienter med DLBCL i begrænset stadium blevet rettet i de senere år. Dette er baseret på den observation, at lokalt tilbagefald er det mest almindelige mønster af første fejl efter systemisk terapi alene, og IFRT opnår fremragende kontrol i marken på de oprindelige sygdomssteder. Forbedret lokal kontrol, opnået ved tilføjelse af strålebehandling, kan udmønte sig i forbedringer i langsigtede resultater. Fordelene ved tilføjelsen af ​​RT er indlysende i reduktionen af ​​uønskede hændelser ved dosisintensiveret eller flere cyklussers kemoterapi, i stigningen af ​​lokal kontrol og endda i forbedringen af ​​OS. Imidlertid var komplikationerne relateret til konsolidering RT, herunder andre maligniteter og andre ikke-neoplastiske sene hændelser, også nødvendige for at understrege for de patienter med begrænset trin DLBCL, som blev helbredt og har en langsigtet overlevelse. Reduktion af sygeligheden af ​​behandlingen er en vigtig overvejelse for at optimere det terapeutiske forhold. De foretrukne muligheder omfatter reduktion af strålefeltstørrelse og reduktion af stråleterapidosis. Den generelle dosis var blevet vejledt, således at 30-36Gy blev behandlet for patienter med komplet respons (CR) efter kemoterapi og 40-50Gy for partielt respons (PR). Sammenlignet med omfattende strålebehandling er den korte kemoterapi efterfulgt af IFRT for tidlig sygdom sikker og betydeligt mere effektiv. For at opretholde den høje grad af lokal sygdomsbekæmpelse opnået ved RT, samtidig med at risikoen for strålingsinduceret toksicitet minimeres, er den mere begrænsede strålebehandlingsfeltstørrelse, der ændrer sig fra IFRT til rimelig margin fra grov tumor, blevet rapporteret hos patienter med DLBCL i begrænset stadie . De koreanske retrospektive resultater rapporteret af Yu viser, at OS og tilbagefaldsfri overlevelse (RFS) efter 10 år styret af Involved-Node Radiotherapy (INRT) efter median 4 cyklusser af CHOP eller R-CHOP kemoterapi har de samme behandlingsresultater sammenlignet med IFRT på 86 patienter med stadium I, II hoved- og hals-DLBCL. Stråleterapifeltstørrelsen af ​​INRT er mere lokaliseret til at dække den grove prækemoterapisygdom med marginer på mindst 2 til 3 cm, mens den ikke inkluderer ipsilateral helhals. Sigter på at reducere stråleterapi-inducerede toksiciteter, Campbell et al. reducerede feltstørrelsen fra IFRT til INRT<5 cm i behandlingen af ​​DLBCL i begrænset stadie med forkortet systemisk terapi og konsoliderings-RT. Resultaterne viser, at tilbagefald kun på afstand var det mest almindelige mønster af første svigt, og kun marginalt tilbagefald var betryggende sjældent (2%) i gruppen af ​​INRT. TTP, PFS og OS påvirkes ikke af reduktion af stråleterapi.

Mindre RT-felter vil oversætte til lavere rater af strålingsinduceret toksicitet og strålingsinduceret anden malignitet hos langtidsoverlevende. Desværre vil en vis begrænsning af INRT rapporteret i tidligere undersøgelser blive foretaget. De involverede steder er kun i hoved og nakke, og sammenligningsarme er ikke designet i den koreanske forskning. Selvom resultaterne fra Campbell et al viser, at reduktion af feltstørrelsen fra IFRT til INRT <5 cm opretholder en lav marginal gentagelsesrisiko uden indvirkning på det samlede resultat, var forskningen retrospektiv og analyserede ikke, om effektiviteten af ​​konsoliderings-INRT påvirkes ved respons af kemoterapi. Desuden omfattede det kliniske målvolumen (CTV) af INRT i Campbell et al.s forskning prækemoterapivolumenet af sygdom inden for postkemoterapiens anatomiske grænser i stedet for den biologiske region af den subkliniske grove sygdom. Samtidig skal et fysisk koncept, planlægningsmålvolumen (PTV) dannes ud fra CTV under hensyntagen til fysiologisk bevægelse og interfraktionsopsætningsvariation. Til dette tegner de op til 5 cm instrueret i "involveret-node-strålebehandling med marginer op til 5 cm (INRT <5 cm) '' af Campbell et al for de uensartede marginer. Den faktiske strålebehandlingsfeltstørrelse varierede efter den behandlende stråleonkologes skøn.

Det er nødvendigt, at en forskning uden begrænsning i tidligere undersøgelse skal udformes til at evaluere effektiviteten af ​​RT med mindre RT feltstørrelse efter tilstrækkelig systemisk behandling for patienter med begrænset stadium DLBCL. Involvered-site radiotherapy (ISRT), baseret på et modificeret involveret felt, har til formål at reducere det behandlede strålevolumen og sandsynligheden for senfølger. Dens strålingsmål inkluderer et bruttotumorvolumen (GTV), et klinisk målvolumen (CTV) og et planlægningsmålvolumen (PTV), som blev defineret i International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Dette er baseret på at definere stedet for grov sygdom før kemoterapi, GTV'en og bruge et CT-baseret volumen med en udvidelse til at danne et CTV i kranio-kaudal retning.

Sammenlignet med IFRT skulle PFS og toksicitet relateret til involveret strålebehandling (ISRT) evalueres for CR- og PR-patienter med DLBCL i begrænset stadie efter tilstrækkelig systemisk behandling. CTV af ISRT er defineret som regionen inklusive prækemoterapivolumen af ​​sygdom med 1,5 cm margin udvidet kranio-kaudalt i retning af potentiel lymfatisk spredning. CTV'et bør ikke strække sig ind i luften i det tværgående plan og bør være begrænset i den involverede lymfeknuderegion defineret af kræft- og leukæmigruppe B (CALGB). PTV'et udvides derefter fra CTV ved at tilføje den nødvendige margen for opsætningsfejl og organbevægelse.