Efficacité de la radiothérapie consolidante du site impliqué chez les patients atteints d'un lymphome diffus à grandes cellules B de stade limité

Le lymphome diffus à grandes cellules B (DLBCL) est un groupe hétérogène de lymphomes et représente environ un tiers de tous les diagnostics de lymphome non hodgkinien. Au moment du diagnostic, environ 25 % à 30 % des patients présentent une maladie à un stade limité (stade I-II). La thérapie à modalités combinées (CMT) comprenant la chimiothérapie et la radiothérapie en champ impliqué (IFRT) est la gestion optimale du DLBCL de stade limité. Les directives du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommandent trois cycles de R-CHOP + IFRT pour les maladies non volumineuse à un stade précoce, mais permettent également l'administration de six à huit cycles de R-CHOP avec ou sans IFRT. Ces patients ont un pronostic favorable avec des taux de survie globale (SG) à 5 ans rapportés entre 70 % et 92 % après des traitements à visée curative.

En fait, la valeur de la radiothérapie de consolidation (RT) dans le DLBCL de stade limité est incertaine dans plusieurs rapports bien connus. Ceux-ci incluent le rapport de rechutes tardives dans l'étude SWOG, le manque d'avantages pour l'ajout de RT à une chimiothérapie brève dans une étude européenne sur des patients âgés, et l'avantage rapporté d'un régime de chimiothérapie intensive par rapport à un CHOP bref plus RT chez des patients plus jeunes étudiés en Europe . D'autre part, il n'est pas certain que le nombre de cycles de chimiothérapie associant la RT de consolidation soit suffisant pour maintenir l'efficacité de la CMT chez les patients atteints d'un LDGCB de stade limité. Dans l'essai GELA LNH 93-1, une chimiothérapie agressive seule, un schéma posologique composé de doxorubicine, de cyclophosphamide, de vindésine, de bléomycine et de prednisone (ACVBP), a été conçu pour être comparé à trois cycles de CHOP plus IFRT chez des patients atteints de stade I-II principalement des lymphomes agressifs à faible risque. Les patients qui recevaient la chimiothérapie à intensité de dose présentaient des taux de survie sans événement et de survie globale (SG) à 5 ans significativement plus élevés, car la thérapie abrégée n'était pas suffisante pour surmonter les rechutes à distance excessives. Dans l'essai SWOG 8736, les résultats étaient clairement en faveur du maintien de la RT, mais les courbes de survie sans progression (SSP) et de SG entre trois cycles du bras CHOP+IFRT et huit cycles du bras CHOP commencent à se chevaucher à 7 ans et à 9 ans après le traitement en raison du nombre excessif de rechutes tardives de lymphome dans le groupe ayant reçu trois cycles de CHOP + IFRT. Pour les patients âgés de plus de 60 ans atteints d'un lymphome agressif localisé, les résultats de l'essai GELA LNH 93-4 montrent que la survie sans événement (EFS) à 5 ans et la SG n'étaient pas significatives entre quatre cycles de CHOP seul et quatre cycles de CHOP suivie d'une radiothérapie. En résumé, il ne suffit pas que trois cycles de CHOP en tant que traitement systémique dans la thérapie abrégée aient traité le DLBCL de stade limité selon les résultats des essais randomisés précédents. Ces résultats sont cohérents avec les résultats rétrospectifs du M. D. Anderson Cancer Center (MDACC). Six à huit cycles de chimiothérapie peuvent être la prise en charge adéquate pour les patients atteints d'un DLBCL de stade limité qui ont reçu une radiothérapie afin d'assurer un résultat significativement meilleur.

Afin d'augmenter le bénéfice clinique et de diminuer les complications tardives liées à l'irradiation et/ou à la chimiothérapie, la RT de consolidation après chimiothérapie chez les patients atteints d'un LDGCB de stade limité a été orientée ces dernières années. Ceci est basé sur l'observation que la récidive locale est le schéma le plus courant de premier échec après un traitement systémique seul et que l'IFRT permet d'obtenir un excellent contrôle sur le terrain dans les sites d'origine de la maladie. L'amélioration du contrôle local, obtenue par l'ajout de la radiothérapie, peut se traduire par une amélioration des résultats à long terme. Les avantages de l'ajout de la RT sont évidents dans la réduction des événements indésirables de la chimiothérapie à dose intensifiée ou à plusieurs cycles, dans l'augmentation du contrôle local, et même dans l'amélioration de la SG. Cependant, les complications liées à la RT de consolidation, y compris les seconds cancers et autres événements tardifs non néoplasiques, devaient également être soulignées pour les patients atteints de DLBCL de stade limité, qui ont été guéris et ont une survie à long terme. La réduction de la morbidité du traitement est une considération importante pour optimiser le rapport thérapeutique. Les options préférées incluent la réduction de la taille du champ de rayonnement et la diminution de la dose de radiothérapie. La dose générale avait été guidée selon laquelle 30-36Gy étaient gérés pour les patients ayant une réponse complète (RC) après la chimiothérapie et 40-50Gy pour une réponse partielle (RP). Comparativement à la radiothérapie en champ extensif, la brève chimiothérapie suivie de l'IFRT pour la maladie à un stade précoce est sûre et nettement plus efficace. Afin de maintenir les taux élevés de contrôle local de la maladie obtenus par la RT, tout en minimisant les risques de toxicités radio-induites, la taille plus limitée du champ de radiothérapie passant de l'IFRT à une marge raisonnable à partir de la tumeur brute a été signalée chez des patients atteints de DLBCL de stade limité . Les résultats rétrospectifs coréens rapportés par Yu montrent que la SG et la survie sans rechute (RFS) à 10 ans gérées par la radiothérapie ganglionnaire impliquée (INRT) après une médiane de 4 cycles de chimiothérapie CHOP ou R-CHOP ont les mêmes résultats de traitement par rapport à l'IFRT sur 86 patients atteints de DLBCL tête et cou de stade I, II. La taille du champ de radiothérapie de l'INRT est plus localisée pour couvrir la maladie macroscopique préchimiothérapie avec des marges d'au moins 2 à 3 cm sans inclure le cou entier homolatéral. Viser à réduire les toxicités induites par la radiothérapie, Campbell et al. réduit la taille du champ de l'IFRT à l'INRT<5 cm dans le traitement du DLBCL de stade limité avec une thérapie systémique abrégée et une RT de consolidation. Les résultats montrent que les rechutes à distance seulement étaient le modèle le plus courant de premier échec, et les rechutes marginales seulement étaient rares (2 %) dans le groupe de l'INRT. Le TTP, le PFS et l'OS ne sont pas affectés par la réduction du champ de radiothérapie.

Des champs de RT plus petits se traduiront par des taux plus faibles de toxicité radio-induite et de seconde malignité radio-induite chez les survivants à long terme. Malheureusement, certaines limitations de l'INRT signalées dans des études antérieures seront entreprises. Les sites concernés ne sont que dans la tête et le cou et les bras de comparaison ne sont pas conçus dans la recherche coréenne. Bien que les résultats de Campbell et al montrent que la réduction de la taille du champ de l'IFRT à l'INRT < 5 cm maintient un faible risque marginal de récidive sans impact sur le résultat global, la recherche était rétrospective et n'a pas analysé si l'efficacité de la consolidation de l'INRT était affectée. par la réponse de la chimiothérapie. De plus, le volume cible clinique (CTV) de l'INRT dans la recherche de Campbell et al englobait le volume de la maladie avant la chimiothérapie, dans les limites anatomiques post-chimiothérapie au lieu de la région biologique de la maladie subclinique de la maladie grave. Dans le même temps, un concept physique, le volume cible de planification (PTV) doit être formé à partir du CTV en tenant compte du mouvement physiologique et de la variation de configuration interfraction. Pour cela, le jusqu'à 5 cm dirigé dans la « radiothérapie ganglionnaire impliquée avec des marges jusqu'à 5 cm (INRT<5 cm) » par Campbell et al explique les marges non uniformes. La taille réelle du champ de radiothérapie variait selon la discrétion du radio-oncologue traitant.

Il est nécessaire qu'une recherche sans limitation dans une étude précédente soit conçue pour évaluer l'efficacité de la RT avec une taille de champ de RT plus petite après un traitement systémique suffisant pour les patients atteints de DLBCL de stade limité. La radiothérapie du site impliqué (ISRT), basée sur un champ impliqué modifié, vise à réduire le volume de rayonnement traité et la probabilité d'effets tardifs. Ses cibles de rayonnement comprennent un volume tumoral brut (GTV), un volume cible clinique (CTV) et un volume cible de planification (PTV), qui ont été définis dans le rapport 50 de la Commission internationale sur les unités et les mesures de rayonnement (ICRU). Ceci est basé sur la définition du site de la maladie macroscopique avant la chimiothérapie, le GTV et l'utilisation d'un volume basé sur CT avec une expansion pour former un CTV dans la direction cranio-caudale.

Par rapport à l'IFRT, la SSP et les toxicités liées à la radiothérapie du site impliqué (ISRT) devaient être évaluées pour les patients CR et PR avec DLBCL de stade limité après un traitement systémique suffisant. Le CTV de l'ISRT est défini comme la région comprenant le volume de la maladie avant la chimiothérapie avec une marge de 1,5 cm élargie cranio-caudale dans la direction de la propagation lymphatique potentielle. Le CTV ne doit pas s'étendre dans l'air dans le plan transversal et doit être limité à la région des ganglions lymphatiques impliqués définie par le Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Le PTV est ensuite étendu à partir du CTV en ajoutant la marge nécessaire pour l'erreur de configuration et le mouvement des organes.