Sebészeti pulmonális embolektómia versus katéteres trombolízis a tüdőembólia kezelésében: Nem inferioritási vizsgálat (Lungembolism)

Háttér és a tanulmány indoklása:

Az akut tüdőembólia (PE) súlyos és potenciálisan halálos állapot. A PE klinikai spektruma a tünetmentes PE-től a súlyos hemodinamikai kompromittált betegekig terjed. A kimenetel fő meghatározója a jobb kamrai diszfunkció, amelyet a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia hirtelen emelkedése okoz. A hemodinamikai károsodásban szenvedő betegeknél a legmagasabb a halálozási kockázat (>15%). Azoknál a hemodinamikai stabil betegeknél, akiknél képalkotó és biomarkeres bizonyíték a jobb kamrai (RV) diszfunkcióra, közepesen magas a mortalitás kockázata (3-15%). Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) irányelvei szerint a magas kockázatú és közepesen magas kockázatú betegek reperfúziós terápiás lehetőségei közé tartozik a szisztémás trombolízis, a katéteres kezelés vagy a sebészeti embolektómia.

A Berni Egyetemi Kórház az egyetlen felsőfokú ellátást nyújtó kórház Svájcban, amely interdiszciplináris tüdőembóliára reagáló csoportot (PERT 2010 óta) hozott létre, és szakértelmet szerzett mind a katéteres thrombolysis, mind a sebészeti embolectómia területén. A PERT bevezetése óta Bernben már nem végeztek szisztémás trombolízist az intracranialis vérzés magas kockázata miatt. A Bernben kezelt betegek kedvező klinikai eredményeit publikálták mind a katéteres terápia, mind a sebészeti embolektómia tekintetében.

Eddig egyetlen tanulmány sem hasonlította össze a katéteres thrombolysist a sebészi tüdőembóliával a magas és közepesen magas kockázatú PE-betegek kezelésében.

Elsődleges feladat:

A katéteres thrombolysis nem rosszabb a sebészeti tüdőembolectomiához képest, ami a RV dilatáció visszafordításának hatékonyságát illeti magas és közepesen magas kockázatú akut tüdőembóliában szenvedő betegeknél.

Betegek száma:

60 beteg (30 sebészi tüdőembolectomiával és 30 katéteres thrombolysis terápiával) Centrumok száma: 1

Tanulmányozza a betegek kezelését:

Minden beteg standard antikoaguláns kezelést kap. 1:1 arányban a betegeket véletlenszerűen katéteres thrombolysisnek vagy sebészeti tüdőembolectomiának kell alávetni. A rétegződést a magas kockázatú tüdőembólia jelenléte végzi.

A vizsgálat időtartama: 24 hónap Kezdés dátuma: 2015. október Befejezés dátuma: 2017. június Megjelenés: 2017 Standard terápia A diagnózis felállítását követően az antikoaguláció az akut PE fő terápiája. Az antikoaguláns terápia fő célja a kezdeti kezelés során a thrombus megnyúlásának és a vénás thromboembolia másodlagos kiújulásának megakadályozása. A jelenlegi irányelvek legalább 5 napos kezdeti kezelést javasolnak szubkután kis molekulatömegű heparinnal (LMWH), intravénás vagy szubkután nem frakcionált heparinnal vagy szubkután fondaparinux-szal, valamint egyidejűleg orális K-vitamin antagonisták kezelését. 6 Az antikoaguláns kezelés mellett az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) legújabb irányelvei szisztémás trombolízist javasolnak olyan PE-betegeknél, akiknél magas a halálozási kockázat (1B fokozat), és ezt mérlegelni kell a közepesen magas halálozási kockázatú betegeknél.6 A legújabb bizonyítékok azonban azt mutatják, hogy a hemodinamikai dekompenzáció megelőzhető a közepesen magas kockázatú PE-ben szenvedő betegeknél, de a súlyos vérzéses szövődmények (20%) és az intracranialis vérzés (akár 3%) előfordulása jelentősen megnőtt.8 Ezért a szisztémás fibrinolitikus terápia az esetek többségében elmarad, főként az életveszélyes vérzéses szövődményektől való félelem miatt, beleértve az intracranialis vérzést. 4 Az intracranialis vérzéses szövődmények magas kockázata miatt az Inselspital Bernben már nem végeznek szisztémás thrombolysis terápiát.

Tekintettel arra, hogy a magas és közepesen magas kockázatú PE-betegek különös figyelmet igényelnek, a berni Inselspitalban létrehozott tüdőembóliára reagáló csoport (PERT) szabványos eljárást biztosít ezeknek a betegeknek. A tüdőembóliára reagáló csapat egy angiológusból, egy kardiológusból, egy sürgősségi orvosból és egy szívsebészből áll, akik a nap 24 órájában és a hét 7 napján rendelkezésre állnak. Minden beteget megvizsgálnak, hogy a legjobban csak antikoaguláns kezeléssel kezelhető-e, vagy további katéteres thrombolysis vagy műtéti tüdőembolectomia szükséges. Ezáltal egy már kialakult, standardizált klinikai algoritmust használnak a kezelési eljárások irányítására az egyéni kockázati beállítástól függően (5. melléklet).

Hangsúlyozni kell, hogy ez a berni klinikai út csak annak köszönhető, hogy a tüdőembóliában szenvedő betegek interdiszciplináris és standardizált megközelítése tapasztalt. Tüdőembóliára reagáló csoportokat (PERT) hoznak létre az Amerikai Egyesült Államok számos akadémiai kórházában, beleértve a Brigham and Women's Hospital-t és a Massachusetts General Hospital-t, mindkettő Bostonban, a Harvard Medical Schoolban. A Berni Egyetemi Kórház 2010-ben létrehozta az első interdiszciplináris PERT-et Európában, és továbbra is az egyetlen olyan európai akadémiai kórház, amely sebészeti embolektómiát és katéteres terápiát egyaránt kínál 24-szeres alapon az akut tüdőembóliában szenvedő betegek számára, akiknek fokozott a halálozási kockázata. A Berni Egyetemi Kórház Kardiovaszkuláris Központja azon kevés kórházak egyike világszerte, amelyek klinikai tapasztalattal rendelkeznek mind a sebészeti embolektómia, mind a katéteres terápia területén. Mindkét technikára kiváló klinikai eredmények születtek. Ezért a Berni Egyetemi Kórháznak egyedülálló lehetősége van randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat elvégzésére, és mindkét technikát összehasonlítani. Mindkét technika hatékonyságának és biztonságosságának vizsgálatára ideális lenne egy nagy, többközpontú vizsgálat, amely a mortalitás elemzésére szolgálna. A non-inferioritásra tervezett klinikai vizsgálathoz több mint 50 központból több mint 1000 betegre lenne szükség. Tekintettel azonban arra, hogy Európában még nem honosodtak meg a PERT-ek, Bernben egyetlen centrumú vizsgálatot kívánunk végezni helyettesítő végpontokkal, azaz a jobb szívelégtelenség visszafordításával és a trombusterhelés csökkentésével. A vizsgálat nem a klinikai végpontokra vonatkozik, hanem a másodlagos végpontokat értékeli, beleértve a mortalitást, a vérzéses szövődményeket, a fizikai teljesítményt és az életminőséget a revascularisatiós eljárást követő 12 hónapig.

Revaszkularizációs stratégiák A PE-ben szenvedő betegek korai revascularisatiós stratégiáinak fő célja a pulmonalis artériák thrombusterhelésének csökkentése, ezáltal a jobb kamrai diszfunkció visszafordítása, javítva a tüneteket és a túlélést. A reperfúziós stratégiák magukban foglalják a katéteres thrombolysist és a sebészeti embolectómiát, és figyelembe kell venni a kiválasztott magas és közepesen magas kockázatú PE-ben szenvedő betegeknél.

Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2014-ben közzétett jelenlegi irányelvei szerint 2014-ben kiadott katéteres kezelés (2aC fokozat) vagy sebészeti embolektómia (1C fokozat) megfontolandó minden olyan magas kockázatú PE-ben szenvedő betegnél, akiknél a szisztémás trombolitikus terápia ellenjavallt. vagy megbukott. A katéteres kezelés (2bB fokozat) vagy sebészeti embolektómia (2bC fokozat) szintén megfontolható közepesen magas kockázatú PE-ben szenvedő betegeknél. Azonban továbbra sem világos, hogy melyik reperfúziós stratégia a legmegfelelőbb a magas és közepesen magas kockázatú PE-ben szenvedő betegek számára.

A katéterrel irányított trombolízis Tekintettel arra, hogy az antikoaguláció önmagában kevés hatással van a RV teljesítményének javítására a korai fázisban, a katéterrel irányított trombolízis hatásosnak tűnik a korai RV felépülésben.10 A katéter által irányított trombolízisnek két fő megközelítése létezik, azaz a hagyományos katéteres thrombolysis és a farmakomechanikus trombolízis.

Hagyományos katéteres thrombolysis:

A trombolitikus ágenseket, például a rekombináns szöveti plazminogén aktivátort (rtPA) 1-2 mg/óra dózisban legfeljebb 24 órán át, oldalsó lyukú katétereken keresztül infundáljuk, amelyeket a tüdőartériákban a trombotikus elzáródás oldalára helyeznek.

Farmakomechanikai trombolízis:

A farmakomechanikus thrombolysis a katéter által irányított trombolízist mechanikus katéteres technikával kombinálva jelenti. A thrombectomia mód mellett az AngioJet® rendszer (Boston Scientific, USA) lehetővé teszi a trombolitikus szerek nagynyomású intrakoagulációs injekcióját (PowerPulse® technika). Az ultrahanggal segített trombolízis a farmakomechanikai trombolízis másik típusa, amelynek célja a trombolízis sikerének felgyorsítása. Ez egy trombolízis katéterből áll, mikroszonikus maghuzallal, amely nagyfrekvenciás, kis teljesítményű ultrahanghullámokat használ (EKOS Corporation; Bothell, WA, USA).

Egy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban 59 közepes kockázatú beteg részvételével az ultrahanggal segített katéteres thrombolysis szignifikánsan csökkentette az RV-LV arányt 24 óra elteltével a heparin monoterápiához képest, a vérzési arány növekedése nélkül.11 A jelen kísérletben a katéteres terápiás csoportban farmakomechanikai trombolízist alkalmaznak.

Sebészeti tüdőembólektómia Történelmileg és a jelenlegi irányelvek szerint a sebészeti embolektómia (SE) olyan betegek számára készült, akiknél a trombolízis ellenjavallt vagy sikertelen volt. Ezért az SE túlnyomó részét kritikus állapotú betegeken végezték, ami magas mortalitási arányt eredményezett.12 A közelmúltban megjelent publikációk, beleértve saját tapasztalatainkat is, csökkentett halálozási arányról számoltak be még a szívleállásban és a műtét előtti kardiopulmonális újraélesztésben szenvedő betegeknél is13. Sok szerző megkérdőjelezi az SE korlátozó szerepét a szisztémás trombolitikus terápiához képest, és támogatja az SE-t hemodinamikailag stabil betegeknél, akiknél az RV diszfunkció jelei és magas alvadékterhelés a központi pulmonalis artériában.

A sebészeti embolectomiát (SE) medián szternotómián keresztül hajtják végre enyhe hipotermiás vagy normotermiás kardiopulmonális bypass (CPB) alkalmazásával. A fő pulmonalis artériát hosszanti bemetszéssel nyitjuk meg, amely a jobb és bal tüdőartéria ágaiba nyúlik. A trombózisos anyagot speciális csipesszel és szívás segítésével vonják ki. A jobb és bal pulmonalis artéria ágak teljes vérrög eltávolítása érdekében rugalmas sebészeti angioszkóp használható a szegmentális artériák vizsgálatára. A tüdő masszírozását nem végezzük a tüdőparenchyma további károsodásának elkerülése érdekében. A jobb pitvart és a kamrát rutinszerűen feltárják, az összes vérröganyagot óvatosan eltávolítják, és a nyitott foramen ovale-t, ha van, egy 4-0-ás futóvarrattal lezárják. A pulmonalis arteriotómiát futó varrattal zárják le, és az aorta declampingja után a beteget leválasztják a CBP-ről. A beteg intenzív osztályra kerül, és a műtét után hat órával kezdődően intravénás, frakcionálatlan heparinnal kezelik (kezdeti adag 1000 ul/24h, a cél a kontrollérték legalább kétszeresének megfelelő aktivált parciális tromboplasztin-idő arány elérése). Minden beteg a követési időszakban orális antikoaguláns kezelést kap warfarinnal (a posztoperatív naptól kezdve), 2,5±0,5 nemzetközi normalizált arány (INR) célértékkel, legalább 3 hónapig.