Kirurginen keuhkoembolektomia vs. katetriohjattu trombolyysi keuhkoembolian hoidossa: Ei-alempiarvoisuustutkimus (Lungembolism)

Tausta ja tutkimuksen perusteet:

Akuutti keuhkoembolia (PE) on vakava ja mahdollisesti tappava tila. PE:n kliininen kirjo ulottuu oireettomasta PE:stä potilaisiin, joilla on vaikea hemodynaaminen häiriö. Pääasiallinen lopputuloksen määräävä tekijä on oikean kammion toimintahäiriö, joka johtuu keuhkojen verisuonten vastuksen äkillisestä noususta. Potilailla, joilla on hemodynaamisen häiriö, on suurin kuolleisuusriski (> 15 %). Hemodynaamisilla stabiileilla potilailla, joilla on kuvantamisen ja biomarkkerin näyttöä oikean kammion (RV) toimintahäiriöstä, on keskikorkea kuolleisuusriski (3–15 %). European Society of Cardiology (ESC) ohjeiden mukaan reperfuusiohoitovaihtoehtoja potilaille, joilla on suuri riski ja keskikorkea riski, ovat systeeminen trombolyysi, katetriohjattu hoito tai kirurginen embolektomia.

Bernin yliopistollinen sairaala on Sveitsin ainoa korkea-asteen hoidon sairaala, joka on perustanut monitieteisen keuhkoembolian vastausryhmän (PERT vuodesta 2010) ja on hankkinut asiantuntemusta sekä katetriohjatusta trombolyysistä että kirurgisesta embolektomiasta. PERT:n käyttöönoton jälkeen Bernissä ei enää suoritettu systeemistä trombolyysiä kallonsisäisen verenvuodon suuren riskin vuoksi. Bernissä hoidettujen potilaiden suotuisia kliinisiä tuloksia on julkaistu sekä katetriohjatussa hoidossa että kirurgisessa embolektomiassa.

Tähän mennessä missään tutkimuksessa ei ole koskaan verrattu katetriohjattua trombolyysiä kirurgiseen keuhkoembolektomiaan korkean ja keskisuuren riskin PE-potilaiden hoidossa.

Ensisijainen tavoite:

Katetriohjattu trombolyysi ei ole huonompi kuin kirurginen keuhkoembolektomia koskien tehoa RV-laajentumisen kumoamisessa korkean ja keskisuuren riskin potilailla, joilla on akuutti keuhkoembolia.

Potilaiden määrä:

60 potilasta (30 kirurgisella keuhkoembolektomialla ja 30 katetriohjatulla trombolyysihoidolla) Keskusten lukumäärä: 1

Tutki potilaan hoitoa:

Kaikki potilaat saavat tavanomaista antikoagulanttihoitoa. Suhteessa 1:1 potilaat satunnaistetaan suorittamaan katetriohjattu trombolyysi tai kirurginen keuhkoembolektomia. Stratifikaatio suoritetaan korkean riskin keuhkoembolian perusteella.

Kokeen kesto: 24 kuukautta Aloituspäivä: lokakuu 2015 Lopetuspäivä: kesäkuu 2017 Julkaisu: 2017 Standard Therapy Antikoagulaatio on akuutin PE:n päähoito, kun diagnoosi on vahvistettu. Antikoagulanttihoidon päätavoitteena alkuhoidossa on estää veritulpan laajeneminen ja laskimotromboembolian toissijainen uusiutuminen. Nykyiset ohjeet suosittelevat vähintään 5 päivän alkuhoitoa joko ihonalaisella pienimolekyylipainoisella hepariinilla (LMWH), suonensisäisellä tai ihonalaisella fraktioimattomalla hepariinilla tai ihonalaisella fondaparinuuksilla sekä oraalisten K-vitamiiniantagonistien aloittamista samanaikaisesti. 6 Antikoagulaation lisäksi äskettäiset European Society of Cardiology (ESC) -ohjeet suosittelevat systeemistä trombolyysiä PE-potilaille, joilla on korkea kuolemanriski (aste 1B), ja sitä tulisi harkita potilailla, joilla on keskikorkea kuolemanriski.6 Viimeaikaiset todisteet kuitenkin osoittavat, että hemodynaaminen dekompensaatio estetään potilailla, joilla on keskisuuren riskin PE, mutta vakavien verenvuotokomplikaatioiden (20 %) ja kallonsisäisen verenvuodon (jopa 3 %) esiintyvyys lisääntyi merkittävästi. Siksi systeeminen fibrinolyyttinen hoito pidätetään useimmissa tapauksissa lähinnä hengenvaarallisten verenvuotokomplikaatioiden, mukaan lukien kallonsisäisen verenvuodon, pelon vuoksi. 4 Kallonsisäisten verenvuotokomplikaatioiden suuren riskin vuoksi systeemistä trombolyysihoitoa ei enää suoriteta Inselspital Bernissä.

Koska korkean ja keskikorkean riskin PE-potilaat vaativat erityistä huomiota, Bernin Inselspitalissa toimiva keuhkoemboliavastausryhmä (PERT) tarjoaa standardoidun toimenpiteen näille potilaille. Keuhkoembolian hoitoryhmä koostuu angiologista, kardiologista, ensiapulääkäristä ja sydänkirurgista, joka on käytettävissä 24 tuntia vuorokaudessa ja 7 päivää viikossa. Jokainen potilas arvioi, voidaanko häntä hoitaa parhaiten pelkällä antikoagulaatiolla vai onko tarpeen tehdä ylimääräinen katetriohjattu trombolyysi tai kirurginen keuhkoembolektomia. Tällöin käytetään jo vakiintunutta standardoitua kliinistä algoritmia ohjaamaan hoitotoimenpiteitä yksilöllisen riskiasetelman mukaan (Liite 5).

On korostettava, että tämä kliininen reitti Bernissä on mahdollista vain siksi, että keuhkoemboliapotilaille on olemassa kokenut monitieteinen ja standardoitu lähestymistapa. Keuhkoembolian vastausryhmät (PERT) on perustettu useisiin akateemisiin sairaaloihin Amerikan yhdysvalloissa, mukaan lukien Brigham and Women's Hospital ja Massachusetts General Hospital, molemmat Bostonissa, Harvard Medical Schoolissa. Bernin yliopistollinen sairaala perusti ensimmäisen poikkitieteellisen PERT-keskuksen Eurooppaan vuonna 2010, ja se on edelleen ainoa eurooppalainen akateeminen sairaala, joka tarjoaa sekä kirurgista embolektomiaa että katetrihoitoa 24-vuotiaille potilaille, joilla on akuutti keuhkoembolia, jolla on lisääntynyt kuolemanriski. Bernin yliopistollisen sairaalan sydän- ja verisuonikeskus kuuluu yhteen harvoista sairaaloista maailmanlaajuisesti, jolla on kliinistä kokemusta sekä kirurgisesta embolektomiasta että katetrihoidosta. Erinomaisia ​​kliinisiä tuloksia julkaistiin molemmista tekniikoista. Siksi Bernin yliopistollisella sairaalalla on ainutlaatuinen mahdollisuus suorittaa satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus ja verrata molempia tekniikoita. Suuri monikeskustutkimus, joka on tarkoitettu kuolleisuusanalyysiin, olisi ihanteellinen molempien tekniikoiden tehokkuuden ja turvallisuuden tutkimiseen. Non-inferiority-tutkimukseen tarvittaisiin yli 1000 potilasta yli 50 keskuksesta. Koska PERT:itä ei kuitenkaan ole vielä vakiinnutettu Eurooppaan, aiomme tehdä Bernissä yhden keskuksen tutkimuksen käyttämällä korvaavia päätepisteitä, eli oikean sydämen vajaatoiminnan korjaamista ja veritulppakuormituksen vähentämistä. Tutkimuksessa ei käytetä kliinisiä päätepisteitä, mutta siinä arvioidaan toissijaisia ​​päätepisteitä, mukaan lukien kuolleisuus, verenvuotokomplikaatiot, harjoitussuorituskyky ja elämänlaatu 12 kuukauden ajan revaskularisaatiotoimenpiteen jälkeen.

Revaskularisaatiostrategiat Varhaisten revaskularisaatiostrategioiden päätavoite PE-potilailla on vähentää veritulppakuormitusta keuhkovaltimoissa, mikä kääntää oikean kammion toimintahäiriön, mikä parantaa oireita ja eloonjäämistä.9 Reperfuusiostrategiat sisältävät katetriohjatun trombolyysin ja kirurgisen embolektomian, ja niitä tulee harkita valituilla korkean ja keskisuuren riskin potilailla, joilla on PE.

European Society of Cardiology (ESC) vuonna 2014 julkaistujen nykyisten ohjeiden mukaan katetriohjattua hoitoa (luokka 2aC) tai kirurgista embolektomiaa (luokka 1C) tulee harkita kaikille potilaille, joilla on korkea riski PE ja joille systeeminen trombolyyttinen hoito on vasta-aiheista. tai on epäonnistunut. Myös katetriohjattua hoitoa (aste 2bB) tai kirurgista embolektomiaa (aste 2bC) voidaan harkita keskisuuren riskin potilailla, joilla on PE. On kuitenkin edelleen epäselvää, mikä reperfuusiostrategia on sopivin korkean ja keskisuuren riskin potilaille, joilla on PE.

Katetriohjattu trombolyysi Koska antikoagulaatiolla ei yksinään ole juurikaan vaikutusta RV-suorituskyvyn parantamiseen varhaisessa vaiheessa, katetriohjattu trombolyysi näyttää olevan tehokas RV:n varhaisessa toipumisessa.10 Katetriohjatussa trombolyysissä on kaksi päätapaa, toisin sanoen tavanomainen katetriohjattu trombolyysi ja farmakomekaaninen trombolyysi.

Perinteinen katetriohjattu trombolyysi:

Trombolyyttiset aineet, esimerkiksi rekombinantti kudosplasminogeeniaktivaattori (rtPA) annoksella 1-2 mg tunnissa jopa 24 tunnin ajan, infusoidaan sivureikäkatetrien läpi, jotka asetetaan keuhkovaltimoiden tromboottisen tukkeuman puolelle.

Farmakomekaaninen trombolyysi:

Farmakomekaaninen trombolyysi tarkoittaa katetriohjattua trombolyysiä yhdistettynä mekaaniseen katetritekniikkaan. Trombektomiatilan lisäksi AngioJet®-järjestelmä (Boston Scientific, USA) mahdollistaa trombolyyttisten aineiden korkeapaineisen hyytymänsisäisen injektion (PowerPulse®-tekniikka). Ultraääniavusteinen trombolyysi on toinen farmakomekaanisen trombolyysin tyyppi, jonka tarkoituksena on nopeuttaa trombolyysin onnistumista. Se koostuu trombolyysikatetrista, jossa on mikroääniydinlanka, joka käyttää korkeataajuisia pienitehoisia ultraääniaaltoja (EKOS Corporation; Bothell, WA, USA).

Satunnaistetussa, kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui 59 keskiriskin potilasta, ultraääniavusteinen katetriohjattu trombolyysi vähensi merkittävästi RV-LV-suhdetta 24 tunnin kuluttua verrattuna pelkkään hepariiniin ilman verenvuotojen lisääntymistä.11 Tässä tutkimuksessa katetrihoitoryhmässä käytetään farmakomekaanista trombolyysiä.

Kirurginen keuhkoembolektomia Historiallisesti ja nykyisten ohjeiden mukaan kirurginen embolektomia (SE) on varattu potilaille, joille trombolyysi oli vasta-aiheinen tai epäonnistunut. Siksi suurin osa SE-hoidoista tehtiin kriittisesti sairaille potilaille, mikä johti korkeaan kuolleisuuteen.12 Viimeaikaiset julkaisut, mukaan lukien omat kokemuksemme, raportoivat alentuneen kuolleisuuden jopa potilailla, joilla oli sydänpysähdys ja leikkausta edeltävä kardiopulmonaalinen elvytys13. Monet kirjoittajat kyseenalaistavat SE:n rajoittavan roolin verrattuna systeemiseen trombolyyttiseen hoitoon ja kannattavat SE:tä hemodynaamisesti stabiileilla potilailla, joilla on merkkejä RV-häiriöstä ja korkea hyytymiskuorma keskuskeuhkovaltimossa.

Kirurginen embolektomia (SE) suoritetaan mediaanisternotomialla käyttäen lievää hypotermistä tai normotermistä kardiopulmonaalista ohitusta (CPB). Pääkeuhkovaltimo avataan pitkittäisellä viillolla, joka voidaan laajentaa oikean ja vasemman keuhkovaltimon haaraan. Tromboottinen materiaali poistetaan erityisellä pihdeillä ja imua avustamalla. Oikean ja vasemman keuhkovaltimon haaran täydellisen poistamisen varmistamiseksi voidaan käyttää joustavaa kirurgista angioskooppia segmentaalisten valtimoiden tutkimiseen. Keuhkojen hierontaa ei suoriteta keuhkojen parenkyymin lisävaurioiden välttämiseksi. Oikea eteinen ja kammio tutkitaan rutiininomaisesti, kaikki hyytymismateriaali poistetaan varovasti ja avoin foramen ovale, jos sellainen on, suljetaan 4-0 juoksevalla ompeleella. Keuhkojen arteriotomia suljetaan juoksevalla ompeleella, ja potilas vieroitetaan CBP:stä aortan irrotuksen jälkeen. Potilas siirretään teho-osastolle ja sitä hoidetaan suonensisäisellä fraktioimattomalla hepariinilla (alkuannos 1000Ul/24h, tavoitteena on saavuttaa aktivoitunut osittainen tromboplastiini-aikasuhde, joka on vähintään kaksinkertainen kontrolliarvoon) alkaen kuuden tunnin kuluttua leikkauksesta. Kaikki potilaat saavat seurantajakson aikana oraalista antikoagulaatiota varfariinilla (alkaen leikkauksen jälkeisestä päivästä) kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) tavoitearvolla 2,5 ± 0,5 vähintään 3 kuukauden ajan.